Виды хирургических операций в онкологии

1. Структура онкологической службы РФ. Республиканский (областной) онкологический диспансер отделения, задачи. 4

Название 1. Структура онкологической службы РФ. Республиканский (областной) онкологический диспансер отделения, задачи. 4
Дата 22.01.2020
Размер 0,79 Mb.
Формат файла
Имя файла otvety_onko.docx
Тип Документы
#83185
страница 8 из 38
Каталог

Билет №5

1. Хирургическое лечение опухолей. Понятие и комбинированном хирургическом лечении, абластике, антибластике, футлярности.

Для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций хирургический метод является основным.

Все операции, выполняемые при ЗО, можно разделить на лечебные и диагностические. К диагностическим относят операции, к которым прибегают как к последнему средству диагностики. Такие операции могут помочь в получении данных о морфологии НО, распространенности в организме. Иногда они после уточнения диагноза становятся лечебными. Последние с определенной долей условности можно разделить на радикальные (РО), паллиативные и симптоматические.

Радикальные операции предусматривают радикализм по отношению к первичной опухоли и к регионарным метастазам. Операция выполняется в зоне местного распространения опухоли. К ним относятся:

обычные радикальные операции, при которых удаляют основную опухоль и близлежащие зоны ее метастазирования в лимфатическую систему;

расширенные операции, при которых удаляются метастазы из соседних анатомических областей ( органов или лимфоузлов)

комбинированные операции, в результате которых удаляют часть органа или полностью другой орган, куда проросла опухоль основной локализации.

Паллиативные операции – резекция или экстирпация органа с оставлением неудалимых метастазов. При таких операциях устраняется, например, непроходимость, кровотечение, уменьшается интоксикация и создаются условия для последующего лучевого или медикаментозного лечения. К паллиативным операциям можно отнести и удаление солитарных отдаленных метастазов. Затем проводится химиотерапия циторедуктивное лечение.

Симптоматические операции – хирургические вмешательства, устраняющие ведущий патологический симптом, приводящий к смерти больного: непроходимость желудочнокишечного тракта, желчных путей, кровотечение из опухоли. В этих случаях операция сводится к устранению данного симптома путем наложения внутренних обходных анастомозов или наружных свищей и к перевязке сосудов.

При хирургическом лечении большое значение имеет соблюдение правил абластики и антибластики.

Абластика – это комплекс приемов, нанравленных на профилактику распространения злокачественных клеток из опухоли в организм. К ним относятся:

1. Предотвращение травматизации опухоли во время операции.
2. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Эти границы различны и зависят от локализации и морфологических особенностей опухоли
3. Удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами.
4. Первоочередная перевязка кровеносных сосудов в начале операции для предупреждения гематогенного метастазирования.
5. Изоляция салфетками клеток на поверхности опухоли, если она проросла серозную оболочку и контактирует с другими тканями.
б. Использование лазерного скальпеля, диатермокоагуляции и криодеструкции, разрушающих раковые клетки и блокирующих их выход на поверхность тканей.
7. Периодическое промывание и смена перчаток и инструментов, особенно при манипуляциях на опухолях во время операции.
8. Выполнение неоадъювантного (предоперационного) курса лучевой или химиотерапии, благодаря чему уменьшается возможность метастазирования поврежденных клеток опухоли под влиянием операционной травмы.

Антибластика – это комплекс приемов, направленных на уничтожение рассеянных в операционном поле клеток злокачественной опухоли. Диссеминация возникает как во время операции, если не эффективна абластика, так и при прорастании опухоли в серозные оболочки, когда с ее поверхности вследствие слабой адгезии отделяются и распространяются клетки новообразования.

Антибластика достигается различными путями. В первую очередь следует обрабатывать этиловым спиртом те места, где был контакт с опухолью, а лучше закладывать в них на несколько минут салфетки, смоченные этиловым спиртом, смазывать поверхность опухоли 1 – 5 % спиртовым раствором йода.

В некоторых случаях возможно удаление из операционной раны раковых клеток при помощи промывания раствором хлоргексидина.

В последние годы стали широко применять различные противоопухолевые химиопрепараты ( в зависимости от характера опухоли), которые вводят в рану во время или после операции.

Виды хирургических операций в онкологии

Резекция – частичное удаление органа с восстановлением или без восстановления его непрерывности.

Ампутация (-эктомия) – усечение, удаление одного отдела органа.

Экстирпация (радикальная -эктомия) полное удаление органа, пораженного раком.

«Зональность» – местная распространенность опухоли и предполагаемых или выявленных метастазов в регионарные лимфоузлы. Объем оперативного вмешательства определяется стадией процесса и формой роста опухоли.

«Футлярность» – расположение органа или группы органов в некоем анатомическом «футляре», фасциально- или серозножировом, играющим роль барьера, ограничивающего рост опухоли. Орган, пораженный опухолью и регионарные должны удаляться единым блоком в пределах своих анатомических футляров.

Принцип зональности – удаление опухоли в пределах здоровых тканей с регионарными (близлежащими) ЛУ
Принцип футлярности – удаление опухоли в объеме анатомического футляра (фасциального, жирового, серозного)

перейти в каталог файлов

Виды хирургических операций в онкологии

· Резекция– частичное удаление органа с восстановлением или без восстановления его непрерывности.

· Ампутация (-эктомия) – усечение, удаление одного отдела органа.

· Экстирпация (радикальная -эктомия) полное удаление органа, пораженного раком.

«Зональность» – местная распространенность опухоли и предполагаемых или выявленных метастазов в регионарные лимфоузлы. Объем оперативного вмешательства определяется стадией процесса и формой роста опухоли.

«Футлярность» – расположение органа или группы органов в некоем анатомическом «футляре», фасциально- или серозножировом, играющим роль барьера, ограничивающего рост опухоли. Орган, пораженный опухолью и регионарные должны удаляться единым блоком в пределах своих анатомических футляров.

Принцип зональности – удаление опухоли в пределах здоровых тканей с регионарными (близлежащими) ЛУ
Принцип футлярности – удаление опухоли в объеме анатомического футляра (фасциального, жирового, серозного)

Рак пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение.

2. В нашей стране в структуре злокачественных заболеваний рак пищевода занимает 14-е место, что составляет 3% всех ЗНО. Наиболее часто рак пищевода развивается у лиц в возрасте 45-62 лет. Мужчины заболевают значительно чаще женщин.

Факторы риска

Основные факторы риска – длительное физическое или химическое воздействие на эпителий пищевода. Это применение мелкокостистой рыбы, острой, жирной, горячей пищи; частое употребление крепкого алкоголя приводит к хроническому эзофагиту, и риск формирования рака на этом фоне существенно увеличивается.

К этому же приводит выброс желудочного сока в пищевод (рефлюкс-эзофагит), который возможен вследствие ахалазии кардии, первично-короткого пищевода, вторично-укороченного пищевода (вследствие рубцовой стриктуры пищевода).

имеется ряд предраковых состояний.

• Наследственная кератодермия (гиперкератоз ладоней и стоп – редкая аутосомнодоминантная болезнь, при которой риск рака пищевода достигает 40%).

• Перепончатый стеноз пищевода (20%).

• Синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, перепончатый стеноз пищевода с дисфагией, глоссит – 10%).

• Цилиндроклеточная метаплазия эпителия пищевода (пищевод Баррета) – замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием кишечного типа.

• Вирус папилломы человека.

Наиболее часто раковые опухоли локализуются в среднегрудном отделе пищевода (60-70%), в 30-35% случаев в нижнегрудном и абдоминальном отделах и в 5-10% поражают верхнегрудной и шейный отделы.

Профилактика и диспансеризация

Обследование практически здоровых лиц, а также пациентов с неопухолевой патологией пищевода и подозрением на рак пищевода должно быть унифицировано.

При первичном обследовании нужно определять группу здоровых лиц, осмотр которых будет производиться через год, больных с различной патологией пищевода и желудка, требующих лечения, и пациентов с хроническими заболеваниями, из которых формируется группа повышенного онкологического риска.

Эндоскопическое исследование пищевода и желудка всем лицам старше 40 лет должно проводиться ежегодно.

В группу повышенного онкологического риска включаются больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания:

– грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;

– врожденный укороченный пищевод с исходом в пищевод Баррета;

Обследование больных (рентгенологическое и эндоскопическое), состоящих в группе повышенного онкологического риска, проводится 2 раза в год.

Классификация

Гистологические типы рака: в 90% случаев из всех форм рака пищевода составляют ПКР различной дифференцировки, значительно реже наблюдаются аденокарциномы. Редко встречаются фактически все варианты злокачественных опухолей, как эпителиальных,

так и мезенхимальных. Возможно сочетание различных видов опухоли в одном опухолевом узле.

При раке пищевода возможны язвенно-инфильтративный, узловой или полиповидный анатомический тип роста опухоли, возможна скиррозная форма роста.

Возникая в эпителии слизистой оболочки, опухоль инфильтрирует стенку пищевода, врастает в окружающую жировую клетчатку и прилежащие органы. Внутристеночное распространение элементов опухоли в подслизистом слое может определяться на значительном расстоянии от макроскопической границы опухоли. Рак пищевода обладает выраженной тенденцией к гематогенному и лимфогенному метастазированию.

Регионарные лимфатические узлы пищевода – шейные, медиастинальные и перигастральные и забрюшинные лимфатические узлы. Для различной локализации опухоли в пищеводе риск поражения той или иной зоны метастазирования различается, но возможно любое сочетание поражения метастазами разных зон при различной локализации рака.

Отдаленное гематогенное метастазирование наиболее часто поражает печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

11.2. Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей остается доминирующим, хотя его отдаленные результаты можно считать удовлетворительными лишь в I-H стадии заболевания, а в остальных операция рассматривается как обязательный компонент специального лечения.

11.2.1. Классификация хирургических вмешательств

Хирургическое вмешательство в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, объема и характера операции может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальные операции направлены на полное удаление опухоли (опухолей) вместе с пораженным органом или его частью и зоной регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов. Вместе с тем операции при III—IV стадии рака, даже если удалены все обнаруженные опухолевые очаги, относятся к условно-радикальным, требующим дополнительного химиолучевого воздействия. Онкологические операции существенно отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регио- нарых лимфоузлов (лимфодиссекцня). Радикальные операции подразделяются на ряд вариантов.

Типовые радикальные операции стандартный объем удаляемых тканей. Причем главным критерием стандартности является выполняемый объем лимфодиссекции, а не удаляемый объем пораженного органа.

Комбинированные радикальные операции, при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) окружающие ткани и органы, на которые распространилась опухоль. Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда имеется только распространение опухоли па соседние анатомические структуры, по нет отдаленных метастазов.

Расширенные радикальные операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно (в связи с юкстарегионарным ме- тастазированием) или но принципиальным соображениям включают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.

Органосохраняющие и экономные радикальные операции

стали возможны в рамках улучшения качества и продолжительности жизни пациентов в связи с развитием методов микрохирургической аутотрансплантации, немедленной пластической реконструкции органа с восстановлением его функции.

Симультанные операции. Под этим термином понимают одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания.

Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли при наличии отдаленных или неудалимых регионарных метастазов с целью продления жизни и улучшения ее качества. При технической доступности и небольших размерах одновременно могут быть удалены и одиночные метастазы. Следовательно, паллиативные операции не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии. Чаще всего показанием к паллиативной резекции служит угроза развития жизненно опасных или уже развившихся осложнений (стеноз полого органа, кровотечение, перфорация и др.).

Косвенно-действующие операции выполняются на органах, не пораженных опухолевым процессом в плане комплексного лечения генерализованных форм гормонозависимых опухолей. Пример таких операций — удаление яичников (овариоэктомия), надпочечников (адреиалэктомия) или передней доли гипофиза при раке молочной железы, энуклеация яичек (орхиэктомия) при раке пред- стательиой железы.

Циторедуктивные операции, как разновидность паллиативных, показаны при диссеминированных опухолях, чувствительных к лучевым и (или) лекарственным методам лечения. При этом удаляют основную массу первичной опухоли и (или) ее метастазов с тем, чтобы па оставшийся массив опухолевой ткани химиолуче- вое лечение оказало большее воздействие, так как его эффективность обратно пропорциональна массе опухоли. Такие операции оказались вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся опухоли молочной железы, низкодифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей, колоректальном раке и др.

Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и вмешательства на опухоли не предусматривают. Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма, нарушения которых вызваны распространенным опухолевым процессом (трахео- и гастростомия, билиодигестивиые анастомозы, наружные кишечные свищи, перевязка сосудов при кровотечениях и т.д.). Симптоматические операции не продлевают жизнь, но улучшают ее качество.

Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в онкологии. Они показаны в случаях, когда исчерпаны все возможности морфологической верификации диагноза. Они также позволяют оцепить резектабельность и объективно обосновать отказ от радикальной операции или перевести диагностическое вмешательство в лечебную операцию. В ходе диагностических операций могут быть также решены вопросы целесообразности лекарственной и (или) лучевой терапии при отказе от радикальной операции и обозначены клипированием границы опухоли для последующей лучевой терапии.

Повторные (second-look) операции. I (ель таких операций полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была нерезектабельпой или удалена частично. Повторные операции могут также применяться и как средство контроля эффективности проведенной противоопухолевой лечебной программы и ее коррекции (при необходимости).

Эксплоративные (пробные) операции. 13 онкологической хирургии существует ситуация, когда вследствие интраоперационной ревизии установлено, что имеются неудалимые метастазы или обширное прорастание опухоли в окружающие ткани или органы, и операция в этой ситуации ограничивается только ревизией.

Абластика

Абластика является основным принципом онкологической хирургии. Это группа приёмов, направленных на предотвращение распространения раковых клеток из основного очага болезни, возникновения метастазов и рецидивов опухоли. Они предполагают удаление новообразования единым блоком с лимфатическими сосудами и близлежащими лимфатическими узлами в пределах тканей, которые не поражены опухолевым процессом.

Принципы абластики при хирургическом вмешательстве в онкологии

Ещё великий хирург Н.И.Пирогов писал, что рак целиком заключён в опухолевых клетках. «Для того, чтобы вылечить пациента, их следует сжечь или удалить полностью. Если раковые клетки рассеять по ране или оставить на месте, можно принести непоправимый вред больному» – говорил он. Этими словами сказано многое: при оперативном вмешательстве по поводу злокачественной опухоли абластика играет решающую роль в прогнозе заболевания.

Хирургический метод является основным для лечения злокачественных новообразований. Но сегодня операция является только этапом в комплексном лечении опухолей различной локализации. Соблюдая принципы абластики, оперативное вмешательство может быть, выполнено только после всестороннего обследования пациента и анализа данных о характере патологического процесса и распространённости его.

Накануне операции хирург должен иметь ответ на четыре основных вопроса:

где локализована первичная опухоль, каковы её границы и насколько она распространена;

какова форма роста неопластического образования (экзофитная, эндофитная или смешанная);

к какому гистологическому типу принадлежат опухолевые клетки и насколько они дифференцированы;

какая стадия заболевания у пациента.

Во время подготовки к оперативному вмешательству хирург учитывает принципы абластики и готовится к двум этапам операции: удалении первичного опухолевого очага в пределах неповреждённых тканей за его границами и реконструкции операционной раны. В том случае, когда врач не владеет методиками реконструктивной хирургии, он не решится радикально удалить опухоль, соблюдая принцип абластики. Тем самым такой «специалист» обрекает пациента на рецидив рака.

Виды оперативных вмешательств в онкологии

При злокачественных опухолях выполняют как диагностические, так и лечебные операции. Во время диагностического оперативного вмешательства уточняют диагноз и распространённость опухолевого процесса, берут ткани на биопсию, выясняют, нет ли прорастания в прилегающие органы. Лечебные операции подразделяют на радикальные, паллиативные и симптоматические.

Абластика является чрезвычайно важной при радикальной операции. Во время такого оперативного вмешательства новообразование удаляют единым блоком совместно с регионарными лимфатическими узлами в пределах анатомического футляра.

Радикальные операции бывают обычными, расширенными, комбинированными и сочетанными. Для того чтобы соблюсти принцип абластики, выполняют гистологическое исследование не только удалённой опухоли, но и края раны.

Радикальность оперативного вмешательства напрямую связана с применением такого онкологического принципа, как абластика. В это понятие включают не только радикальность удаления первичного очага, но блочность, зональность и футлярность.

Блочность предполагает удаление раковой опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей. Зональность подразумевает удаление злокачественной опухоли в пределах непоражённых раком тканей совместно с близлежащими лимфатическими узлами. Абластика требует применить принцип футлярности, то есть удалить опухоль в объёме одного анатомического футляра.

Кроме радикальных операций в онкохирургии выполняют паллиативные оперативные вмешательства, во время которых не представляется возможным удалить полностью первичное новообразование. Уменьшение размеров опухоли способствует снижению интоксикации и продлевает жизнь пациента. Симптоматическая операция предполагает излечение от тех или иных симптомов заболевания и улучшение качества жизни пациента. Она не требует соблюдения принципов абластики.

Абластика и антибластика

Для того, чтобы достичь устойчивой ремиссии и добиться хорошего прогноза пятилетней выживаемости, во время операций в онкологии применяют и принципы антибластики. К ним относятся такие приёмы:

обработка краёв операционной раны растворами антисептиков;

облучение операционной раны по ходу операции;

применение противораковых препаратов.

Итак, абластика является основным принципом онкологической хирургии. Соблюдая её принципы, хирург сводит к минимуму риск рецидива опухоли и обсеменения организма раковыми клетками.

Читать еще:  Православный лекарь Евгений Лебедев “Давайте лечить рак”
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector