Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого

Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого

Сегодня мы начнем изучение самого агрессивного и трудноизлечимого рака легкого, а именно его мелкоклеточной формы. Сразу уточню, что стадирование мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) проводят на основе международной системы TNM.

Итак, первичное обследование пациентов с подозрением на МРЛ должно быть проведено до начала всех видов лечебных воздействий.

Оно включает:

  • Сбор анамнеза и осмотр, в том числе: пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию грудной клетки, а также выявление симптомов, подозрительных в отношении отдаленных метастазов.
  • Определение статуса курения.
  • Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов.
  • Биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, электролитов, общего кальция, ЛДГ, креатинина и глюкозы.
  • Рентгенографию органов грудной клетки, а также, по показаниям, компьютерную томографию органов грудной клетки с контрастированием.
  • УЗИ органов брюшной полости с включением в обследование надпочечников и малого таза, кроме того, по показаниям, можно выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и малого таза с контрастированием.
  • Фибробронхоскопию с биопсией первичного очага с последующим морфологическим исследованием.
  • Биопсию метастатического очага – по показаниям.
  • Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала.
  • КТ/МРТ головного мозга.
  • ПЭТ/КТ в случае предполагаемой локальной стадии болезни.
  • Торакоцентез или торакоскопию при подозрении на плеврит.
  • Оценку функции внешнего дыхания.
  • Радиоизотопное исследование скелета плюс рентгенологическое исследование зон накопления радиофармпрепарата.
  • Одностороннюю биопсию костного мозга в случае нейтропении или тромбоцитопении.
  • Эндоскопическую биопсию лимфатических узлов средостения в случае предполагаемой локальной стадии болезни.

Все стадии мелкоклеточного рака легкого могут быть разбиты на 2 основные группы: локальную или распространенную. Сегодня мы остановимся на локальной стадии.

В случае обнаружения локальной стадии болезни, то есть с нулевой по вторую стадии по системе TNM, используют следующий алгоритм лечения.

  • При T1-T2N0 (тэ один тэ два эн ноль), если отсутствие пораженных лимфоузлов подтверждено морфологическим исследованием, назначают хирургическое вмешательство.
  • Если после операции пораженных лимфоузлов не выявлено, проводят 4–6 циклов химиотерапии.
  • При обнаружении пораженных лимфоузлов рекомендуется химиолучевая терапия с 4–6 циклами химиотерапии.
  • При T1-Т2N0 (тэ один тэ два эн ноль), если морфологическое исследование не подтверждает наличие пораженных лимфоузлов или такое обследование провести невозможно, варианты действий зависят от стадирования по шкале ECOG.

Так, если общее состояние по ECOG оценивается с нулевой по вторую стадии, показаны 4–6 циклов синхронной или последовательной химиолучевой терапии.

В случае 3–4-й стадий, связанных с опухолевым процессом, рекомендованы 4–6 циклов химиотерапии, а также, по показаниям – лучевая терапия.

Когда 3–4-я стадии не связаны с опухолевым процессом, проводят симптоматическую терапию.

При локальных стадиях мелкоклеточного рака легкого рекомендованы следующие режимы лекарственной терапии:

  • цисплатин – 60 мг/м2 в 1-й день внутривенно и этопозид – 120 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни внутривенно каждые 3 недели;
  • цисплатин – 80 мг/м2 в 1-й день внутривенно и этопозид – 100 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни внутривенно каждые 3 недели;
  • карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день внутривенно и этопозид – 100 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни внутривенно каждые 3 недели.

В случае синхронной химиолучевой терапии следует назначить: цисплатин – 60 мг/м2 в 1-й день внутривенно и этопозид – 120 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни внутривенно каждые 3 недели.

При проведении лучевой терапии после химиотерапии в объем облучения включается только остаточная опухоль и те зоны лимфоузлов, которые были вовлечены в процесс до начала химиотерапии, но не весь прежний объем!

Лучевую терапию необходимо начать как можно раньше, одновременно с 1 или 2 м курсом химиотерапии.

Объемы облучения определяются в соответствии с данными предварительно проведенных КТ или ПЭТ и включают визуальную первичную опухоль и вовлеченные группы лимфоузлов.

Дозы радикального облучения в традиционном режиме составляют от 60 до 66 Гр по 2 Гр за фракцию либо по 1,5 Гр дважды в сутки до суммарной дозы 45 Гр.

Оценка эффекта лечения проводится после 4 циклов терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.
Кроме того, по завершении 4 циклов химиотерапии назначается профилактическое облучение головного мозга. Оптимальная схема – 25 Гр за 10 фракций.

Итак, мы затронули вопросы диагностики мелкоклеточного рака легкого, а также рассмотрели стандарты лечения локальной стадии заболевания. Распространенной стадии МРЛ будет посвящен отдельный выпуск нашей рубрики.

«Китруда» подпортит жизнь мелкоклеточному раку легких

Одобрено моноприменение пембролизумаба в рамках терапии третьей линии.

Коротко

  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало «Мерк и Ко» (Merck & Co.) разрешение на мононазначение «Китруды» (Keytruda, пембролизумаб) в лечении метастатического мелкоклеточного рака легких (МРЛ), который прогрессировал во время или после платиносодержащей химиотерапии и минимум одной предшествовавшей линии терапии. Регуляторный вердикт вынесен в ускоренном порядке, то есть препарату еще предстоит подтвердить собственную эффективность.
  • Важность появления новых вариантов фармакотерапии мелкоклеточного рака легких абсолютно бесспорна. Медицинская наука проделала гигантскую работу, чтобы сделать исходы немелкоклеточного рака легких (НМРЛ) намного более оптимистичными, однако выживаемость в случае МРЛ почти не улучшилась с далеких 1980-х гг. Заболевание, на долю которого приходится 10–15% всех случаев рака легких, является очень агрессивным: на первоначальное лечение химиопрепаратами платины отвечают 60–80% пациентов, но затем почти всегда случается рецидив, резко ограничивающий выживаемость. Более того, поскольку МРЛ имеет тенденцию протекать бессимптомно, в 70% случаев постановки его диагноза речь идет о распространенной стадии, когда диссеминированность опухолей не позволяет охватить их всех лучевой терапией. При мелкоклеточном раке легких пятилетняя выживаемость вне привязки к стадированию справедлива для 5% пациентов, причем с большой натяжкой.
  • Основной проблемой фармакотерапии мелкоклеточного рака легких является сложность с определением субстратов для таргетной терапии. Да, основными онкодрайверами МРЛ выступают мутации с потерей функций онкосупрессорных генов TP53 и RB1. Однако невозможно нацелить лекарственное средство на белки, которые по сути отсутствуют. И в этом состоит ключевая разница с лечением немелкоклеточного рака легких, для которого выявлено впечатляющее число онкодрайверных мутаций, достаточно легко поддающихся лекарственному таргетированию.
Читать еще:  Рак молочной железы 2 степени продолжительность жизни

Подробности

Решение регулятора отталкивалось от промежуточных результатов продолжающихся пакетных клинических исследований KEYNOTE-158 (NCT02628067) и KEYNOTE-028 (NCT02054806) фазы II и Ib (нерандомизированных, открытых, мультикогортных, многоцентровых), которые проверяют пригодность пембролизумаба в случае неоперабельных местнораспространенных и/или метастатических солидных опухолей, не отвечающих на стандартное лечение или при наличии противопоказаний к таковому. Среди изучаемых онкозаболеваний: плоскоклеточная карцинома анальной области, аденокарцинома желчного пузыря, нейроэндокринные опухоли, карцинома эндометрия, плоскоклеточная карцинома шейки матки, плоскоклеточная карцинома вульвы, мелкоклеточная карцинома легкого, мезотелиома, карцинома щитовидной железы, карцинома слюнных желез, а также любые солидные опухоли с высокой микрочастотной нестабильностью (MSI-H).

Первые испытания привлекли пациентов без оглядки на статус опухолевой экспрессии PD-L1, вторые — с положительной опухолевой экспрессией PD-L1 (CPS≥1%).

Был осуществлен объединенный анализ наблюдений в течение медианных 7,7 месяца (0,5–48,7) за пациентами (n=64 и n=19) с неоперабельным мелкоклеточным раком легких, ранее не получавшими иммуноонкологические препараты. Из указанных 83 человек, отобранных для оценки эффективности экспериментального лечения, 64% прошли две линии терапии, а 36% — три и более, при этом 60% получили торакальное облучение, а 51% — лучевую терапию головного мозга.

Моноприменение «Китруды» обеспечило частоту общего ответа (ORR) на уровне 19,3% (n=16/83) [95% ДИ: 11,4–29,4], включая полный ответ (CR) у 2,4% больных (n=2/83), частичный ответ (PR) у 16,9% (n=14/83) и стабилизацию заболевания (SD) у 21,7% (n=18/83).

Что примечательно, почти все (n=14/16) ответившие на лечение характеризовались PD-L1-положительной экспрессией, однако благосклонный регулятор не стал наставить на одобрение пембролизумаба только для такой популяции пациентов.

Медиана длительности ответа (DoR) пока не установлена (4,1 — 35,8+). Из 16 респондентов 94% (n=15/16) сохраняли ответ на лечение на протяжении шести месяцев и дольше, 63% (n=10/16) — 12 месяцев и дольше, а для 56% (n=9/16) ремиссия продолжалась 18 месяцев и дольше.

Медиана общей выживаемости (OS) составила 7,7 месяца (95% ДИ: 5,2–10,1), причем 12- и 24-месячный ее показатель оказался справедливым для 34,3% и 20,7% участников.

Медиана выживаемости без прогрессирования (PFS) вышла к 2,0 месяца (95% ДИ: 1,9–3,4); показатель PFS на протяжении 12 и 24 месяцев отмечен у 16,9% и 13,1% больных.

По мнению отраслевых экспертов, клиническая эффективность пембролизумаба в отношении мелкоклеточного рака легких на распространенной стадии проявилась с необычайной силой, ведь это заболевание, будучи изрядно агрессивным, почти никому не оставляет шансов на сколько-нибудь продолжительную выживаемость. Так, медиана OS при стандартном третьелинейном лечении не превышает 3,8 месяца.

Фармотрасль почти безуспешно пытается найти мало-мальски работающие способы лечения мелкоклеточного рака легких, и здесь весьма показательна хронология одобрения соответствующих препаратов. Так, в 1996 году химиотерапевтический топотекан (topotecan) был дозволен для терапии второй линии. Понадобилось два десятка лет, чтобы «Опдиво» (Opdivo, ниволумаб), блокатор
Подробности ➞

Фармакотерапия мелкоклеточного рака легких (МРЛ) по-прежнему испытывает жуткую недостаточность в новых лекарственных препаратах.

Если говорить об образовавшейся непосредственной конкуренции с «Опдиво», последний обеспечил ORR на уровне 12%, а медиану DoR в пределах 17,9 месяца: у 77% респондентов ответ продолжался не менее шести месяцев, у 62% — двенадцати, у 39% — 18 месяцев. Дальнейшая проверка установила , что второлинейное моноприменение ниволумаба не способствует продлению общей выживаемости.

Читать еще:  Отек ног при раке печени — Лечим печень

Комбинация «Опдиво» с «Ервоеем» (Yervoy, ипилимумаб), блокатором CTLA-4, протестированная в клинических исследованиях CheckMate-451 (NCT02538666) фазы III, аналогично не смогла выйти к должной результативности в рамках поддерживающей терапии МРЛ, не прогрессирующего после первоочередной платиносодержащей химиотерапии.

Тем временем испанская «ФармаМар» (PharmaMar) дожидается конца года, чтобы доложить о результатах тестирования нового химиопрепарата «Зепсир» (Zepsyre, лурбинектедин) в его сочетании с доксорубицином в рамках терапии второй линии рецидивирующего МРЛ, не отреагировавшего на платиносодержащую химиотерапию. В клинических испытаниях ATLANTIS (NCT02566993) фазы III (рандомизированных, открытых) комбинация сравнивается со схемой лечения циклофосфамидом/доксорубицином/винкристином (CAV) или топотеканом. Надежда есть, ведь пакетные клинические исследования NCT02454972 фазы II, оценившие второлинейное мононазначение лурбинектедина (n=105), выдали следующие промежуточные результаты: ORR 35,2%, DoR 5,3 месяца, OS 10,8 месяца, PFS 3,9 месяца.

«Мерк и Ко» попробует подавить «Тецентрик» в его первоочередном лечении МРЛ: в конце года будут готовы результаты клинических испытаний KEYNOTE-604 (NCT03066778) фазы III применения пембролизумаба поверх этопозида и платиносодержащего химиопрепарата на выбор (карбоплатина или цисплатина).

Надежду вынашивает «АстраЗенека» (AstraZeneca): к сентябрю ожидается подведение итогов клинических исследований CASPIAN (NCT03043872) фазы III, проверяющих первоочередное назначение PD-L1-блокатора «Имфинзи» (Imfinzi, авелумаб) с опциональным CTLA-4-ингибитором тремелимумабом на фоне этопозида плюс карбоплатин (или цисплатин).

Мелкоклеточный рак легкого

Самым смертоносным заболеванием во всём мире до сих пор остаётся мелкоклеточный рак легкого. Его ещё называют – саркома.

Раньше этот тип заболевания считался мужской болезнью, но с загрязнением окружающей среды, участившихся нервных стрессов, случаев курения среди женщин, распространился и на женскую часть населения. Основная группа риска приходится на людей в возрасте 44-67 лет.

Мелкоклеточный рак легких: продолжительность жизни

При диагнозе мелкоклеточный рак лёгких нельзя точно сказать, сколько живут пациенты. Т.к. это определяется несколькими факторами: возраст заболевшего, хороший иммунитет, восприимчивость организма к лекарственным препаратам, своевременность начатой терапии.

Выделяют четыре степени развития болезни:

  1. Злокачественное образование составляет 3см. Метастазирование в другие области не наблюдается.
  2. Бластома от 3-х до 6-и см. Заражённые частицы попадают в плевру, защемляют бронхи, существует вероятность ателектаза.
  3. Новообразование вырастает до 7см. Злокачественные клетки прорастают в близкорасположенные лимфоузлы. Начинается распространение на другие органы.
  4. Из вредных клеток создаются образования, охватывающие сердце, почки и печень. Малоизлечима.

На первой стадии, характеризующейся небольшой опухолью в лёгком, выздоровление происходит с 75-85% вероятностью.

Но этому должны предшествовать своевременная хирургическая операция, которая вовремя уберёт злокачественное образование, и правильно подобранное медикаментозное лечение.

Если ваш организм справится с этой нелёгкой задачей без осложнений, то возможность рецидива после пяти лет составит 6-9%.

На второй стадии, где кроме опухоли уже есть небольшие образования в лимфатической системе, возможность полной регрессии составляет 50-60%.

Из-за вероятности рецидива и ослабления организма процент выживаемости на протяжении 4-6 лет составляет не более 25%.

Однако, преимущественно данный тип злокачественного образования выявляется на 3-ем (приблизительно 65%) или 4-ой стадии по совокупности всех проявившихся к этому времени симптомов. К этому моменту злокачественная опухоль легких прогрессирует и даёт осложнения в другие органы, поэтому период жизни даже при лечении сокращается до 5-7 лет.

Стоит отметить, что если вследствие терапевтических действий опухоль начинает уменьшаться, то врачи расценивают это как признак, повышающий успех выздоровления. При частичной ремиссии шансы составляют около 52%, а при полной 75-90%.

Прогноз при мелкоклеточном раке легкого 3 стадии

3-я стадия раковой опухоли отличается проявлением постоянного кашля с выделением красно-коричневой мокроты из-за попадания метастаз в кровяные сосуды. Становятся постоянными и невыносимыми боли в груди, прежде списываемые на невралгию. Нарушается сердцебиение, затрудняется проходимость пищевода, мучает постоянная одышка, появляются симптомы, характеризующие начальные повреждения других органов.

При диагнозе злокачественная опухоль лёгкого на 3-ей фазе прогнозирование неутешительное. Без лекарственной помощи длительность жизни колеблется от нескольких недель до 4-6 месяцев.

Однако, данный тип опухоли имеет повышенную чувствительность к лучевой и химиотерапии, поэтому совокупное лечение мелкоклеточного рака при правильной дозировке цитостатических препаратов позволяет увеличить срок жизни до 5-7 лет.

Прогнозы при мелкоклеточном раке легкого 4 стадии

На заключительном этапе злокачественные клетки поражают ткань печени и почек, кости, проникают в головной мозг. Это вызывает тяжёлые боли, с которыми не справляются анальгетики. Абсолютное выздоровление (без рецидивов) в течение описываемого этапа происходит очень редко. Срок жизни онкобольных со злокачественными образованиями, распространившимися на сердце или печень, не больше 2-х месяцев. С диагнозом саркома 4 стадии прогноз не превышает 8-10% длительности жизни людей в течение 4-6 лет.

Читать еще:  Рак двенадцатиперстной кишки и его симптомы

По общей совокупности факторов прогноз повторного проявления на 4 стадии является положительным. По сравнению с другими видами при поражении такой формой опухоли, продолжительность жизни после операции очень невелика.

Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого

Сегодня мы начнем изучение самого агрессивного и трудноизлечимого рака легкого, а именно его мелкоклеточной формы. Сразу уточню, что стадирование мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) проводят на основе международной системы TNM.

Итак, первичное обследование пациентов с подозрением на МРЛ должно быть проведено до начала всех видов лечебных воздействий.

Оно включает:

  • Сбор анамнеза и осмотр, в том числе: пальпацию всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию грудной клетки, а также выявление симптомов, подозрительных в отношении отдаленных метастазов.
  • Определение статуса курения.
  • Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов.
  • Биохимический анализ крови с определением показателей функции печени, электролитов, общего кальция, ЛДГ, креатинина и глюкозы.
  • Рентгенографию органов грудной клетки, а также, по показаниям, компьютерную томографию органов грудной клетки с контрастированием.
  • УЗИ органов брюшной полости с включением в обследование надпочечников и малого таза, кроме того, по показаниям, можно выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и малого таза с контрастированием.
  • Фибробронхоскопию с биопсией первичного очага с последующим морфологическим исследованием.
  • Биопсию метастатического очага – по показаниям.
  • Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала.
  • КТ/МРТ головного мозга.
  • ПЭТ/КТ в случае предполагаемой локальной стадии болезни.
  • Торакоцентез или торакоскопию при подозрении на плеврит.
  • Оценку функции внешнего дыхания.
  • Радиоизотопное исследование скелета плюс рентгенологическое исследование зон накопления радиофармпрепарата.
  • Одностороннюю биопсию костного мозга в случае нейтропении или тромбоцитопении.
  • Эндоскопическую биопсию лимфатических узлов средостения в случае предполагаемой локальной стадии болезни.

Все стадии мелкоклеточного рака легкого могут быть разбиты на 2 основные группы: локальную или распространенную. Сегодня мы остановимся на локальной стадии.

В случае обнаружения локальной стадии болезни, то есть с нулевой по вторую стадии по системе TNM, используют следующий алгоритм лечения.

  • При T1-T2N0 (тэ один тэ два эн ноль), если отсутствие пораженных лимфоузлов подтверждено морфологическим исследованием, назначают хирургическое вмешательство.
  • Если после операции пораженных лимфоузлов не выявлено, проводят 4–6 циклов химиотерапии.
  • При обнаружении пораженных лимфоузлов рекомендуется химиолучевая терапия с 4–6 циклами химиотерапии.
  • При T1-Т2N0 (тэ один тэ два эн ноль), если морфологическое исследование не подтверждает наличие пораженных лимфоузлов или такое обследование провести невозможно, варианты действий зависят от стадирования по шкале ECOG.

Так, если общее состояние по ECOG оценивается с нулевой по вторую стадии, показаны 4–6 циклов синхронной или последовательной химиолучевой терапии.

В случае 3–4-й стадий, связанных с опухолевым процессом, рекомендованы 4–6 циклов химиотерапии, а также, по показаниям – лучевая терапия.

Когда 3–4-я стадии не связаны с опухолевым процессом, проводят симптоматическую терапию.

При локальных стадиях мелкоклеточного рака легкого рекомендованы следующие режимы лекарственной терапии:

  • цисплатин – 60 мг/м2 в 1-й день внутривенно и этопозид – 120 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни внутривенно каждые 3 недели;
  • цисплатин – 80 мг/м2 в 1-й день внутривенно и этопозид – 100 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни внутривенно каждые 3 недели;
  • карбоплатин AUC 5–6 в 1-й день внутривенно и этопозид – 100 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни внутривенно каждые 3 недели.

В случае синхронной химиолучевой терапии следует назначить: цисплатин – 60 мг/м2 в 1-й день внутривенно и этопозид – 120 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни внутривенно каждые 3 недели.

При проведении лучевой терапии после химиотерапии в объем облучения включается только остаточная опухоль и те зоны лимфоузлов, которые были вовлечены в процесс до начала химиотерапии, но не весь прежний объем!

Лучевую терапию необходимо начать как можно раньше, одновременно с 1 или 2 м курсом химиотерапии.

Объемы облучения определяются в соответствии с данными предварительно проведенных КТ или ПЭТ и включают визуальную первичную опухоль и вовлеченные группы лимфоузлов.

Дозы радикального облучения в традиционном режиме составляют от 60 до 66 Гр по 2 Гр за фракцию либо по 1,5 Гр дважды в сутки до суммарной дозы 45 Гр.

Оценка эффекта лечения проводится после 4 циклов терапии и включает обследования, выполненные перед началом лечения.
Кроме того, по завершении 4 циклов химиотерапии назначается профилактическое облучение головного мозга. Оптимальная схема – 25 Гр за 10 фракций.

Итак, мы затронули вопросы диагностики мелкоклеточного рака легкого, а также рассмотрели стандарты лечения локальной стадии заболевания. Распространенной стадии МРЛ будет посвящен отдельный выпуск нашей рубрики.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector