Асцит при онкологии

Асцит при онкологии

При некоторых заболеваниях жидкость из сосудов начинает пропотевать в околоклеточное пространство. Асцит брюшной полости при онкологии свидетельствует о прогрессировании болезни или наличии осложнений. Он сопровождается увеличением диаметра живота, его пастозностью, появлением растяжек или сосудистых звездочек на коже. Болезненных ощущений при этом может не быть. Лечение заключается в дренировании брюшной полости путем постановки специальной трубки, подсоединенной к емкости для выпускания экссудата.

Прогноз благоприятный, если симптомы выявлены своевременно и лечение начато незамедлительно. Но если доктор и сам больной их игнорируют, осложнения могут окончиться летально.

Причины возникновения

Асцит при онкологии появляется в результате совместного воздействия таких факторов:

  • Рак яичников. Злокачественные новообразования женских половых желез сопровождаются внутрибрюшным выпотом в половине случаев.
  • Карциноматоз кишечника. Вследствие непосредственного прилегания кишок к брюшине последняя начинает продуцировать экссудат.
  • Появление застойных явлений в границах лимфатического и венозного русла. Они сопровождаются повышением гидростатического давления в этих сосудах.
  • Образования в молочных железах. Рак груди также сопровождается увеличением объемов живота.
  • Карциномы желудка, печени и поджелудочной железы. Все эти органы принадлежат желудочно-кишечному тракту и их патологии способствуют чрезмерной продукции жидкости, поступающей в брюшную полость.
  • Внутрибрюшная лимфома. Это злокачественная опухоль лимфатических узлов и сосудов.

Вернуться к оглавлению

Клиническая симптоматика

Злокачественный асцит при раке сопровождается такими характерными симптомами:

  • Одышка. Объем живота увеличивается, жидкость «подпирает» диафрагму снизу, не позволяя легким расправиться в полной мере.
  • Кашель. Спровоцирован застойными явлениями в сосудах и ткани легких. Может накладываться вторичная пневмония.
  • Увеличение живота в размерах. Диаметр его может удваиваться и даже утраиваться.
  • Сердечная недостаточность. Проявляется тахикардией и аритмией, при которых сердце будто трепещет в груди.
  • Желтушность кожных покровов. Появляется вследствие повышения концентрации билирубина в крови в результате нарушения деятельности печени.
  • Сосудистые звездочки и мелкоточечная сыпь. Появляются при дисфункциях свертывающей системы крови.
  • Отеки на нижних конечностях. Они появляются вследствие уменьшения онкотического давления крови. Этот симптом возникает при снижении концентрации белка в плазме.
  • Диспепсия. Диспептические явления заключаются в чувстве распирания в эпигастрии, отрыжке воздухом или съеденной пищей.

Вернуться к оглавлению

Диагностика осложнения

С целью постановки диагноза пациенту проводят такие объективные, лабораторные и инструментальные методы обследования:

  • Перкуссия. При постукивании по передней брюшной стенке слышится характерный звук. Кажется, что бьют по барабану.
  • Пальпация. Пальпаторно ощущается хлюпанье жидкости в брюшной полости. Это и есть асцитический экссудат.
  • Общий анализ крови. В нем отмечается резкое уменьшение концентрации белка. При присоединении бактериальной инфекции может возникать лейкоцитоз. Часто наблюдается ускорение оседания эритроцитов.
  • Биохимия крови. При ней отмечается увеличение всех печеночных ферментов, рост прямого и непрямого билирубина.
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. На мониторе доктор заметит огромную гиперэхогенную область. Это и есть жидкость, экссудат.
  • Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти высокоточные инструментальные методы позволяют выявить локализацию первичного злокачественного новообразования и степень его метастазирования.

Вернуться к оглавлению

Лечение асцитического выпота

При наличии подобной клинической симптоматики требуется установить первичный очаг. Когда злокачественное новообразование выявлено, приступают к его лечению. Для этого применяют химиотерапевтические препараты, представленные цитостатиками и таргетными лекарствами. Рекомендуется также облучение раковой опухоли и метастазов. В тяжелых случаях выполняют оперативное вмешательство с частичным или полным удалением пораженного органа. Все описанные меры являются неотъемлемой частью комплексной терапии асцита. Без них удаление жидкости из брюшной полости будет бессмысленным, поскольку объем ее будет возобновляться за счет продолжения экссудации. Для уменьшения выпота в животе ставят дренажи. Через них экссудат отводят в емкость.

Чем опасна жидкость в животе?

Брюшина образована двумя прилегающими друг к другу листами — париетальным и висцеральным. Оба продуцируют определенное количество жидкости, которое способно скапливаться и нарушать деятельность расположенных рядом органов.

Асцит при раке сам по себе опасен тем, что может сопровождаться нагноением — перитонитом. Это генерализованное воспаление всех органов брюшной полости с повышением температуры до лихорадки и быстрой декомпенсацией состояния пациента. Также наличие асцитического выпота часто сопровождается циррозом печени. Это тяжелое поражение гепатоцитов, при котором происходит их некроз и полная утрата функций.

Профилактические рекомендации и прогноз

При подобных осложнениях злокачественных новообразований люди живут недолго, если они выявлены поздно и не пролечены. Если же вовремя установлен диагноз и назначена правильная медикаментозная схема, прогноз улучшается. С целью профилактики злокачественного образования и его осложнений следует рекомендовать пациенту правильную диету, умеренную физическую активность, отказ от вредных привычек. Необходимо исключить из рациона все продукты, содержащие синтетические компоненты. К таковым относятся красители, стабилизаторы и консерванты. Следует также свести до минимума любые психологические стрессы.

Эффективное лечение рака 4 стадии (метастазы, канцероматоз, асцит)

LHIPEC – новое в лечении рака органов брюшной полости 4 стадии: рак желудка, рак кишечника, рак яичников.

Данный материал подготовлен медицинским координатором нашего центра и врачами – онкологами из Новосибирска и Владивостока в результате медицинской стажировки в Корею (30.09 – 05.10.2019) в клинику СЭМ на изучение современного метода LHIPEC для лечения пациентов с диагнозом: рак желудка, рак кишечника, рак яичников 3 и 4 стадии, с метастазами в брюшной полости, асцитом и канцероматозом.

В данной статье также использована информация из зарубежных научных исследований и публикаций, предоставленных доктором Ли, онкологом, главврачом клиники СЭМ, Корея, и практикующим хирургом по методике LHIPEC.

Для начала разберемся в терминах

Метастазы в брюшной полости.

Это вторичные злокачественные образования, источником которых стала первичная опухоль, могут образовываться в лимфоузлах, в соседних и даже отдаленных органах, в костях. Метастазы разделяют на одиночные, множественные, мелкие и крупные, опасные и менее опасные.

Читать еще:  Болиголов от рака отзывы онкологов

Канцероматоз.

Канцероматоз брюшины – это метастатическое поражение стенок брюшной полости и поверхностей тканей органов. Как правило, канцероматоз – это признак 3 или 4 стадии рака, чаще терминальной, то есть заключительной стадии развития онкологии. Обычно это множественное поражение тканей, в виде белых бугристых плотных образований. Далее мы расскажем, как эти образования меняются после проведения операции LHIPEC.

Асцит.

Асцит в брюшной полости – это свободная жидкость, которая появляется в результате прогрессирования онкологии (важно, чаще асцит является следствием цирроза печени, реже – онкологии). Жидкость скапливается в брюшине, ее может быть мало, а может быть несколько литров. При онкологии жидкость содержит в себе атипичные (злокачественные) клетки.

Спайки.

Мало кто обращает внимание из пациентов на данный фактор, но спайки – опасная проблема для пациента. Дело в том, что ткани нашей брюшной полости имеют так называемый слипчивый характер. При перенесенных операциях, закрытых травмах живота, лучевой терапии может происходить «склеивание» органов между собой или со стенками брюшины. Само склеивание выглядит как белые фиброзные ткани разной плотности и длины, крепко соединяющие органы и стенки брюшины там, где этого не должно быть. Такой процесс может привести даже к летальному исходу как одно из осложнений лечения.

Многие знают, как лечить рак

Если диагноз онкология поставлен, то в зависимости от условий, назначают операцию, химиотерапию, лучевую терапию. Современные способы лечения рака сегодня также включают иммунотерапию, таргетную терапию, криоабляцию, гипертермию и многое другое.

Удивительно, но иногда именно смешение типов лечения дает совершенно новый результат и прорыв в лечение рака, особенно при последних стадиях. Именно так появилась методика LHIPEC.

Разберемся по порядку.

Есть обычная химиотерапия. Для каждого вида рака – свой протокол, часто даже несколько, если первая линия не помогла или у пациента развилась химиорезистентность, то есть привыкание к данному препарату, назначают другой протокол.

Есть обычная операция, хирургическое удаление образования. Операция бывает лапароскопической (малоинвазивное вмешательство через 2-3 прокола с использованием эндоскопического оборудования) и лапаротомическая, то есть с открытым доступом.

Есть гипертермия. Это нагревание того места пациента, где локализуется опухоль, как бы «прогревание» до 44-45 градусов. Данный метод используют для усиления эффекта от лечения химиотерапией или лучевой терапией, так как высокая температура пагубно сказывается на злокачественных клетках, в то время как здоровые клетки способны ее выдержать.

Инртаоперационный HIPEC – объединение этих трех методов лечения: химиотерапия, открытая операция и гипертермия.

Сначала получилась открытая операция с применением HIPEC: после удаления образования и возможно лимфоузлов, пациенту в течение 40 минут промывают брюшную полость химиопрепаратом, подогретым до 39 градусов, после чего сшивают место доступа и заканчивают операцию.

The New England Journal of Medicine, 18 января 2018. Группа ученых и онкологов Голландии и Дании. Публикация результатов клинических испытаний применения HIPEC.

  • 245 пациентов с раком яичников 3 стадии (1 группа 123 чел. без и 2 группа 122 чел. с HIPEC)
  • Клинические испытания длились с апреля 2007 по апрель 2016 годов
  • 3 курса неоадъювантной (до операционной) химиотерапии (карбоплатин + пакситаксел)
  • Оперативное удаление образования
  • Внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия в конце операции (цисплатин)

Средняя продолжительность ремиссии без рецидива рака:

  • 1 группа = 10,7 месяцев
  • 2 группа = 14, 2 месяца

Средняя выживаемость пациентов в течение 4,7 лет наблюдения:

  • 1 группа = 38 %
  • 2 группа = 50 %

Обратиться в клинику

Исследования метода «горячей» химиотерапии во время операции показали, что этот метод может быть очень эффективным в вопросе продления жизни пациента с раком органов брюшной полости на 3 и 4 стадиях, и даже позволяет добиться большего процента пятилетней выживаемости пациентов с тяжелой степенью рака.

Единственная проблема: этот метод применим один раз, во время открытой операции. Как только ученые и врачи это поняли, начался следующий этап исследований: сделать эту процедуру повторной, для усиления эффективности лечения рака.

Так появился метод LHIPEC – лапароскопическая внутрибрюшинная гипертермическая химиотерапия. Это смешение тех же методов: химиотерапия, операция и гипертермия, только в данной случае малоинвазивная операция, через 2-3 прокола с помощью эндоскопов, что позволяет повторять процедуру несколько раз (от 2 до 10) с интервалом 3-4 недели.

LHIPEC позволяет локально воздействовать на опухоль, метастазы, канцероматоз, избавиться от асцита и запустить процесс уничтожения атипичных клеток. В отличие от системной химиотерапии, которая при 4 стадии рака помогает лишь поддерживать состояние больного, но не лечить.

На сегодня, пожалуй, это единственное средство лечения рака желудка, рака кишечника, рака яичников и других (список ниже в таблице), которое позволяет эффективно избавиться от продуцирования асцита, от канцероматоза и метастаз в брюшной полости.

Описание процедуры.

LHIPEC – это оперативное вмешательство, осуществляется под общим наркозом, средняя продолжительность операции около 1,5 – 2 часов. В области брюшной полости хирург делает 2-3 прокола для введения камеры и одного или двух эндоскопов, с помощью которых он сможет:

  • откачать асцит,
  • взять жидкость на анализ,
  • взять образец ткани из канцероматозного образования брюшной стенки,
  • по возможности разделить спайки для нормальной циркуляции последующей химиотерапии и максимального доступа ко всей пораженной площади в брюшной полости.

Это все называется ревизия брюшной полости. При этом опытный хирург оценивает общий объем поражения брюшной полости по специальной шкале PCI, считает количество откаченной жидкости, оценивает состояние плотности и жизнеспособности канцероматозных тканей и спаечных тканей.

Читать еще:  Лучевая терапия при раке молочной железы

По окончании всех процедур устанавливаются трубки вместо эндоскопов и подключается аппарат для промывания брюшной полости химиотерапией. Подобранный под диагноз препарат или комбинация препаратов подогревается до 41-42 градусов по Цельсию, поступает в брюшную полость, циркулирует и откачивается через другую трубку уже с температурой 39-40 градусов. Процедура длится около 60-90 минут в зависимости от состояния пациента, после чего откачивается вся возможная свободная жидкость, оборудование снимается, накладываются швы.

Назначение метода:

Данный метод назначается пациентам при условии наличия метастаз в брюшной полости, канцероматоза и асцита. В основном, наиболее сильный эффект проявляется у пациентов с диагнозом рак желудка, рак кишечника, рак яичников, мезотелиома. Реже под условия участия попадали пациенты с диагнозом рак матки, рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря.

Частота применения:

LHIPEC проводят от 1 до 10 раз. Все зависит от диагноза, от стадии рака, от состояния брюшной полости и самого пациента, от подобранных препаратов и ответной реакции организма. Ниже в таблице приведены данные по количеству раз и эффективности.

Асцит брюшной полости при онкологии

Помимо роста первичной опухоли, злокачественные заболевания характеризуются рядом системных осложнений, иногда выступающих на первый план и значительно ухудшающих состояние больного. Асцит (водянка) – это скопление в брюшной полости большого количества свободной жидкости и нарушение ее утилизации. Этот симптом встречается примерно у 10 % всех онкобольных и часто имеет неблагоприятный прогноз: даже после проведенного лечения жидкость скапливается в брюшной полости вновь.

Причины возникновения и механизм развития

Асцит имеет излюбленные локализации первичного очага. Состояние чаще развивается при опухолях таких органов:

  • прямой и ободочной кишки;
  • яичников;
  • желудка;
  • поджелудочной железы;
  • молочных желез;
  • эндометрия (матки).

Также асцит часто сопровождает метастатическую стадию рака: у большей части онкологических пациентов с метастазами он развивается в той или иной степени.

Патогенез состояния сложный и зависит от нескольких факторов. В норме брюшная полость всегда содержит небольшое количество свободной жидкости, которая обеспечивает подвижность внутренних органов. Процесс выработки и всасывания этой жидкости регулируют кровеносная и лимфатическая системы.

При злокачественных новообразованиях опухолевые клетки оседают на стенках висцеральной и париетальной брюшины и блокируют отток жидкости по лимфатических сосудам. Она скапливается в брюшной полости и может достигать в объеме 20-25 л.

Клиническая картина

Начальный период асцита часто остается незамеченным: симптомов еще нет, но количество жидкости в брюшной полости уже больше нормы. Первыми признаками заболевания становятся:

  • тяжесть в животе;
  • тупые ноющие боли в нижней части живота;
  • тошнота;
  • рвота;
  • расстройства стула: чередование запоров и поносов.

Когда объем свободной жидкости в брюшной полости достигает 1 л, увеличение живота становится заметным на глаз. Добавляются симптомы нарушения архитектуры внутренних органов:

  • одышка, затруднение дыхания;
  • нарушения мочеиспускания;
  • похудание, связанное с уменьшением размеров желудка и быстрым насыщением;
  • сердечная недостаточность, вызванная сдавлением и повышением нагрузки на крупные вены.

Внешне живот пациента с асцитом выглядит увеличенным, а его конфигурация зависит от положения тела:

  • если пациент стоит, живот его выпирает, вытянут в продольном направлении, иногда кажется деформированным;
  • когда пациент лежит на спине, живот распластан в боковых направлениях и напоминает лягушачий.

Помимо специфических симптомов, асцит сопровождается признаками опухолевого поражения первичного очага.

Диагностика

Диагностика асцита строится на данных клинического обследования. При необходимости назначают инструментальные тесты:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • компьютерную томографию;
  • R-графию (рентгенографию) для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;
  • диагностическую пункцию с цитологическим исследованием жидкостного содержимого желудка – в отличие от других заболеваний, в пунктате будут обнаружены клетки с признаками злокачественности.

Принципы лечения

Терапия асцита у онкологических больных всегда должна быть связана с удалением первичного опухолевого очага. Без этого лечение симптома будет временным и не принесет желаемых результатов. Осложняет лечебные мероприятия и то, что более половины случаев асцита возникает при запущенных стадиях рака, когда имеются метастазы во многих органах.

Полностью избавиться от канцероматоза брюшины нереально: на ее поверхности может быть до нескольких сотен очагов отсева раковых клеток, блокирующих всасывание свободной жидкости.

Основные принципы лечения асцита:

  1. Снижение потребления пищевой соли, прием диуретиков, как правило, не приносят должных результатов, так как не влияют на механизм развития патологического симптома.
  2. Современным стандартом лечения асцита при онкологических заболеваниях является лапароцентез – выведение жидкости наружу через небольшой прокол брюшной стенки. За одну процедуру можно удалить до 5-6 литров жидкости. Больший объем удалять не рекомендуется, так как интенсивное снижение давления может привести к шоку, коллапсу и потере сознания. В настоящее время выпускаются перитонеальные порт-системы, которые удаляют скопившуюся жидкость постепенно и не вызывают осложнений.
  3. Инфузии альбумина помогут справиться с растущей белковой недостаточностью: с каждым литром свободной жидкости в брюшной полости организм теряет до 30 г белка, поэтому крайне важно восполнять его запасы в организме.
  4. Интраперитонеальная химиотерапия заключается в оперативном внедрении в брюшную полость специальной порт-системы (лапаропорта). Она обеспечивает быструю и точечную доставку цитостатиков в зону канцероматоза брюшины. Несмотря на частичное всасывание препаратов и развитие побочных эффектов, эффективность химиотерапии повышается в 9-10 раз.

Значимые меры профилактики асцита в настоящее время не разработаны. При появлении одного или нескольких симптомов этого состояния рекомендуется обратиться к врачу для определения тактики диагностики и лечения.

Так как патогенетического лечения при асците у онкобольных еще не существует, основные терапевтические мероприятия направлены на эвакуацию жидкости из брюшной полости. Это значительно облегчает состояние больных и улучшает прогноз выживаемости даже при запущенных формах рака.

Читать еще:  Профилактика рака желудка и питание

Первый канал, передача «Жить здорово» с Еленой Малышевой на тему «Асцит»:

Асцит брюшной полости при онкологии. Как спастись?

Органы брюшной полости содержатся в мешочке или мембране, называемой брюшиной. Как правило, брюшная полость не содержит жидкость. Хотя у женщин может быть небольшое её количество (до 20 мл) время от времени, в зависимости от менструального цикла. Когда жидкость накапливается внутри брюшной полости это уже асцит. Возможен асцит брюшной полости при онкологии.

Если асцит вызван раком или жидкость в брюшной полости содержит раковые клетки, его называют злокачественным асцитом. Подробнее этот вопрос рассмотрим далее.

Асцит что это такое

Асцит — неестественное накопление жидкости в брюшной полости. Это происходит, когда организм вырабатывает больше жидкости, чем выводит.

Дополнительная жидкость приводит к тому, что живот опухает и растягивается. В 10% случаев это происходит из-за рака, когда он развивается в брюшной подкладке (брюшине). В большинстве случаев асцит встречается у пациентов с раком молочной железы, яичников, толстой кишки, желудка и поджелудочной железы. Особенно часто встречается у больных с метастатическим раком поджелудочной железы.

Причины возникновения асцита брюшной полости

Основные причины развития асцита брюшной полости:

  • Цирроз печени
  • Злокачественные новообразования
  • Сердечная недостаточность

Остальные причины следующие:

  • Повышение давления в воротной вене печени (несет кровь в печень), кровяное давление повышаться в области печени. Тем самым ухудшается кровообращение, вызывая накопление жидкости в брюшной полости
  • Туберкулезное поражение брюшины
  • Недостаток питания человека
  • Заболевания почек: гломерулонефрит, амилоидоз
  • Гинекологические заболевания: кисты, опухоли яичников
  • Эндокринные нарушения
  • Нарушение оттока лимфы по сосудам из брюшной полости

У детей так же возможно развитие асцита. Причиной тому может быть:

  • Врожденный отек, вызванный резус- или групповой несовместимостью. В таком случае ребёнка не спасти после рождения
  • При врожденном нефротическом (сопровождающемся отеками) синдроме
  • Квашиоркор – заболевание, связанное с недостатком белков в рационе ребенка

Признаки и симптомы асцита

Небольшие количества жидкости в брюшной полости не вызывают никаких симптомов. Из-за увеличения жидкости живот набухает, кожа тянется, пупок становятся твёрдым или даже выпяченными. От этого давление приходится на желудок и легкие, что вызывает другие симптомы.

Основные признаки и симптомы асцита следующие:

  • Вздутие живота, дискомфорт и увеличенный размер талии
  • Затрудненное дыхание и одышка
  • Снижение аппетита или частое чувство сытости без причины
  • Внутрибрюшное давление или боль
  • Диспепсия (нарушение нормальной деятельности желудка, затруднённое и болезненное пищеварение)
  • Увеличение веса
  • Усталость
  • Запор
  • Тошнота
  • Рвота
  • Отёк лодыжек

Диагностика асцита

В зависимости от того, сколько жидкости присутствует в брюшной полости, асцит может быть диагностирован врачом на медицинском осмотре. Но скорее всего Вам потребуется сделать УЗИ или КТ брюшной полости, рентгеновский снимок брюшины.

Большинству пациентов врач порекомендует сделать прокол. Он выполняется путём введения небольшой иглы в брюшную стенку (после местной анестезии) для удаления жидкости и её исследования в лаборатории. Там жидкость будет рассмотрена на наличие инфекции и рака, а так же определят причину накопления жидкости.

Лечение асцита брюшной полости

Накопление жидкости в брюшной полости можно контролировать несколькими способами:

  1. Уменьшить потребление соли. Самый важный шаг для лечения асцита. Пациенты могут использовать заменитель соли. Лучше предварительно проконсультироваться с диетологом, чтобы понимать в каких продуктах её содержание минимально.
  2. Лечение опухоли. Лечение рака с помощью химиотерапии или хирургического вмешательства приведёт к снижению накопления жидкости в брюшной полости.
  3. Диуретики. Мочегонные средства, способствующие активной работе почек по выведению жидкости из организма. Тем самым замедляется накопление жидкости в брюшной полости.
  4. Парацентез. В средних и тяжелых случаях асцита жидкость может быть удалена путём пункции, чтобы уменьшить дискомфорт. Парацентез предполагает введение иглы, прикрепленной к трубке, в брюшную полость и медленное выведение избытка жидкости через неё. Недостаток такой процедуры – необходимость постоянного повторения. Возможно, проще ввести катетер, который будет устранять асцит непрерывно.

Асцит брюшной полости при онкологии (Канцероматоз)

Канцероматоз брюшной полости (перитонеальный канцероматоз) — распространение опухолевых клеток по брюшной полости посредством кровотока и лимфотока.

Для хирургов и онкологов это досадное положение вещей, потому что, хоть болезнь ограничена брюшной поверхностью, полное хирургическое удаление невозможно и системная химиотерапия бессильна. Перитонеальный карциноматоз считается неизлечимым, что вынуждает врачей отказаться от дальнейших агрессивных методов лечения.

Асцит при циррозе печени

Асцит, как уже говорилось, — наиболее распространенное осложнение цирроза. Если понаблюдать, в течение 10 лет примерно у 60% пациентов с циррозом возникает асцит, требующие терапии.

Важно во время получить лечение. Люди, у которых алкогольный цирроз, асцит может развиться на ранних стадиях заболевания печени. Если цирроз печени вызван, например, вирусным гепатитом, может развиться асцит значительно позже.

Продолжительность и прогноз жизни

На продолжительность жизни влияет течение основного заболевания, которое вызвало асцит. Плюс ко всему, накопление жидкости существенно ухудшает прогноз. При циррозе, осложненном асцитом, больные живут не больше трех месяцев, при раке – до полугода.

Если говорить в частности о канцероматозе, то тут зависит от части брюшины, захваченной раком. Если большая часть, то смерть пациента наступает через несколько месяцев. Меньшая – ещё есть шанс побороться.

К неблагоприятным факторам относят сахарный диабет, почечную недостаточность, гипотонию и преклонный возраст пациента. Только 50% больных живут от года до двух лет.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector