Рак мочевого пузыря у мужчин и женщин

Рак мочевого пузыря у мужчин и женщин

Рак мочевого пузыря – достаточно распространенное онкологическое заболевание, которое обычно встречается у пожилых людей и начинается в эпителиальных клетках внутреннего слоя слизистой оболочки. Эти клетки способны менять свой размер в зависимости от объема мочи, то есть растягиваться при заполненном мочевом пузыре и сокращаться при опорожненном. Благодаря такой способности эпителий получил название переходно-клеточного, поэтому при его поражении злокачественной опухолью принято говорить о переходно-клеточном раке мочевого пузыря.

В 70% всех случаев при постановке диагноза переходно-клеточный рак мочевого пузыря не выходит за пределы слизистой оболочки. Такая локализованная форма карциномы успешно лечится и характеризуется благоприятным прогнозом: при первой стадии рака мочевого пузыря у мужчин и женщин 5-летняя выживаемость достигает 90%. Как правило, необходимость в тотальном удалении органа при этом отсутствует, что позволяет практически полностью восстановить качество жизни пациента после проведенного лечения. На более продвинутых стадиях болезни прогноз для мужчин благоприятнее, чем для женщин. Мониторинг пролеченных больных в развитых европейских странах с высоким уровнем организации онкологической помощи выявил следующие общие закономерности: более 70 из 100 пациентов обоего пола вне зависимости от распространенности процесса выживают в течение 1 года, более 50 – в течение 5 лет и 10 лет.

При распространении новообразования в мышечные слои (инвазии) прогноз ухудшается, а лечение требует других подходов. Инвазивный рак мочевого пузыря может достаточно быстро мигрировать в близлежащие лимфоузлы и прилегающие органы, что еще более отягчает состояние больного и осложняет задачу врачей.

Рак мочевого пузыря у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Это связано с анатомическими особенностями мужских мочевыводящих путей, большей склонностью сильного пола к курению, а также с тем обстоятельством, что мужчины по роду деятельности чаще вступают в контакт со специфическими химическими веществами-онкогенами.

В предклимактерический период рак мочевого пузыря у женщин может долгое время оставаться нераспознанным вследствие того, что основной симптом – появление крови в моче – ошибочно принимается за кровянистые выделения из полости матки, иногда наблюдающиеся в это время.

Рак мочевого пузыря: причины возникновения

К двум основным факторам риска относятся:

Курение. Вероятность развития заболевания у курильщиков со стажем очень высока вследствие того, что попадающие в организм из табачного дыма канцерогены фильтруются почками и выводятся из организма с мочой. При этом они постоянно вступают в контакт с клетками слизистой оболочки органа, что может привести к возникновению мутаций. Курильщики рискуют заболеть в 4 раза чаще, чем некурящие: считается, что чуть более трети всех случаев рака вызваны курением.

Действие химических веществ-канцерогенов. Приблизительно у 25% больных появление злокачественной опухоли связывают с действием анилиновых или бензидиновых красителей, ксениламина, дизельного топлива и некоторых других химических веществ, способствующих старту процесса. Наиболее часто с этими канцерогенами встречаются представители таких профессий, как:

  • текстильщики;
  • обувщики;
  • мастера по дублению кожи;
  • рабочие и технологи, занятые на производстве пластмасс;
  • водители автотранспорта на дизельном топливе и др.

Контакты с химикатами крайне опасны еще и потому, что заболевание может начаться через несколько лет и даже десятилетий после первичного воздействия.

Другие факторы, которые способны увеличить риск развития рака мочевого пузыря:

  • предшествующий курс радиотерапии органов, расположенных поблизости (например, ЛТ при раке кишечника);
  • употребление некоторых химиотерапевтических лекарственных препаратов, таких как циклофосфамид и цисплатин;
  • операция по удалению части предстательной железы вследствие ее доброкачественной гиперплазии;
  • сахарный диабет 2 типа, для лечения которого используются определенные процедуры и препараты;
  • наличие постоянного катетера из-за паралича нерва, вызывающего сокращение органа;
  • длительные или многократные инфекции мочевых путей (ИМП);
  • камни в мочевом пузыре;
  • ранний климакс у женщин (в возрасте до 42);
  • нелеченая тропическая паразитарная инфекция под названием шистосомоз.

Характерные симптомы

Обычно поводом для обращения к врачу становится появление крови в моче при отсутствии болей и воспалительных проявлений. Этот симптом не обязательно связан с раком мочевого пузыря, однако требует неотложного внимания специалиста и проведения диагностического обследования.

Методы диагностики

К основным методам диагностического обследования относится цистоскопия, различные виды сканирования и трансуретальная резекция опухоли с одновременным взятием биопсии.

Методы лечения

Хирургические способы лечения зависят от распространенности заболевания, при этом операция обычно сопровождается адъювантной химиотерапией.

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Рак мочевого пузыря

Как реагирует человек на слово «онкология»? Наверняка, его охватывает страх и надежда, что беда обойдет его стороной. К сожалению, часто случается наоборот. Диагноз «рак мочевого пузыря» находится на 5-м месте среди злокачественных новообразований у мужчин, и на 11-м у женщин. На 100 тысяч человек приходится 19 случаев этого заболевания.

Причины образования рака мочевого пузыря

Ученые до сих пор не могут назвать причины возникновения опухолей. Их исследования направлены на определение гена, увеличивающего риск возникновения рака, но, к сожалению, пока человечество не сумело его выделить. Выяснилось, однако, нечто другое: во-первых, клетки одного человеческого организма гораздо более склонны к образованию злокачественных опухолей, чем клетки другого. Во-вторых, были выявлены канцерогены, которые выделяются с мочой и, воздействуя на мочевой пузырь изнутри, предположительно вызывают образование опухолей.

Выделяют ряд так называемых «факторов риска», увеличивающих шанс заболеть раком. К ним относятся:

  • Курение. Описываемое заболевание у курильщиков возникает в 5 раз чаще, чем у некурящих.
  • Присутствие ближайших родственников, имеющих онкологические заболевания.
  • Перенесенная ранее химио- или радиотерапия.
  • Прием некоторых лекарств (например, от диабета).
  • Возраст: среди заболевших очень мал процент людей младше 40 лет.
  • Так называемые онкогенные вирусы – Эпштейна-Барра, папилломы человека.
  • Урогенитальные паталогии: аденома, простатит, рак простаты, дивертикул мочевого пузыря, хронический цистит, стриктуры уретры, уролитиаз. Сюда же относятся и паразитарные инфекции (например, шистосомоз).
  • Присутствие медицинского катетера; манипуляции над пузырем (при лечении иных болезней).
  • Химические вещества, обладающие высокой канцерогенностью – моющие средства, красители, растворители, бонзолосодержащие и противоопухолевые преппараты.

По общей статистике, светлокожие люди гораздо чаще болеют раком мочевого пузыря.

Симптомы и признаки

Многие виды онкологии тяжело диагностировать на первых этапах. Это касается и рака мочевого пузыря. Первая стадия не выделяется болью или дискомфортом, явные признаки появляются гораздо позже. К ним относятся:

  • Болевые ощущения как в состоянии покоя, так и при процессе мочеиспускания. Они усиливаются по мере роста опухолей.
  • Ложное желание помочиться, возникновение недержания.
  • Гематурия – появление при последнем мочеиспускании крови. Объем может быть небольшим, окрашивающим мочу в розовый цвет, и тотальным. В последнем случае кровь выходит сгустками и придает моче ярко-красный цвет. Гематурия нередко сопровождается острой задержкой мочи и вызывает тампонаду мочевого пузыря.

Тампонада – заполнение пузыря сгустками крови при профузной тотальной гематурии, делающее невозможным мочеиспускание. Сопровождается позывами, болью, нередко возникает коллаптоидное состояние. В таких случаях требуется немедленная госпитализация в урологическое отделение.

  • Нередко развивается атрофия почечной паренхимы, сопровождаемая ноющей болью в пояснице и артериальной гипертензией.
  • Постепенное прорастание рака во влагалище или прямую кишку вызывает образование свищей (пузырно-влагалищных или прямокишечных).
  • На фоне изъязвлений пузырных стенок возникают мочевые инфекции – пиелонефрит, цистит. Моча приобретает неприятный запах и гнилостный внешний вид.
Читать еще:  Рак простаты у мужчин симптомы лечение операция последствия

У заболевания нет специфичных, определяющих симптомов. Такие урологические патологии, как простатит, аденома простаты, склероз шейки пузыря, обладают схожими признаками, и пациенты нередко лечатся совсем не от того заболевания, ухудшая ситуацию.

Диагностика включает общий анализ крови, исследование осадка мочи, тест на антиген BTA, УЗИ мочевого пузыря и почек, эндолюминальная эхография, цитоскопия, биопсия, МРТ и КТ, урография. Дополнительно могут назначаться сцинтиграфия костей скелета, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости и малого таза.

Лечение рака мочевого пузыря

Схема лечения, обозначенная врачом, зависит от возраста и общего состояния пациента, стадии.

1. На первой стадии лечение включает следующие процедуры:

  • Ввод в мочевой пузырь вакцины и противораковых препаратов, которые одновременно и борются с раковыми клетками, и оказывают поддержку иммунитету.
  • Резекция трансуретральная, подразумевающая удаление опухоли. Проводится в случае, если опухоль имеет точечное расположение и небольшой размер.
  • Удалить мочевой пузырь врач решает редко: только в том случае, если обнаруживается не один, а несколько очагов рака.

2. Лечение на второй стадии практически всегда включает удаление мочевого пузыря, кроме того, у мужчин вырезают еще и предстательную железу, а у женщин – переднюю часть влагалища, матку и яичники.

3. При обнаружении третей стадии в обязательном порядке, кроме вышеуказанных органов, удаляются лимфоузлы, а затем назначается химиотерапия.

4. Медицинские процедуры, проводимые на четвертой стадии, направлены на замедление развития опухолевого процесса и продления жизни. Удаление органов, к сожалению, становится неэффективным из-за значительного распространения опухолевых образований. Если не наблюдается метастазирования других органов, назначается радиотерапия. При возникновении метастаз к облучению добавляется химиотерапия. По согласию пациента практикуются экспериментальные методы лечения (иммунная и таргетная терапия).

От того, на какой стадии обнаружена онкология, зависит продолжительность жизни больного. Согласно последним статистическим данным 5-летняя выживаемость составляет свыше 75%, 10-летняя – примерно 70%, порог в 15 лет перешагивает больше 60 процентов пациентов.

Профилактика рака мочевого пузыря

  • Отказ от курения и употребления алкогольных напитков.
  • Прекращение контакта с химическими веществами, способными привести к возникновению злокачественных опухолей. При невозможности – сведение такого взаимодействия к минимуму с соблюдением правил техники безопасности.
  • Контроль за состояние мочевого пузыря, пролечивание хронических и воспалительных заболеваний.
  • Потребление в достаточном количестве чистой воды.
  • Отказ от фастфуда и другой канцерогенной пищи.

После 40 лет рекомендуется проходить ежегодное полноценное обследование для выявления возможных признаков онкологических заболеваний.

Каждый пациент должен понимать, что онкология – не приговор. Большинство опухолей поддаются полному излечению на ранних стадиях, в том числе и рак мочевого пузыря. Главное – тщательно следить за своим здоровьем, а при обнаружении признаков заболевания – сражу же обратиться к врачу.

Рак мочевого пузыря

Ежегодно отмечается увеличение случаев заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП). Рак мочевого пузыря занимает 6 место в структуре онкологической заболеваемости. Наиболее высокие показатели заболеваемость РМП отмечаются в Египте, Южно-Африканской Республике и Мозамбике, очень низкие – в Японии и Чили. В Европе заболеваемость среди мужчин составляет 18,8, а у женщин – 3,4 на 100 000 населения. Злокачественные новообразования мочевого пузыря наиболее часто выявляются в возрасте 60 – 80 лет.

Факторы риска развития рака мочевого пузыря:

  • контакт с канцерогенными химическими веществами. К таким веществам относится мышьяк, нефтепродукты, а также химикаты, которые используются при производстве красителей, резины, кожи, текстиля;
  • хронические инфекции, хронические воспалительные процессы мочеполовой системы (хронический цистит, камни в мочевом пузыре);
  • курение. Сигаретный дым содержит большое количество токсических химических веществ, которые могут вызывать рак, то есть являются канцерогенами. Всасываясь в легких, такие вещества поступают в кровь, отфильтровываются в почках и оказываются в моче. Затем они вступают в контакт со слизистой оболочкой мочевого пузыря и вызывают в них изменения, которые могут перейти в злокачественные;
  • несвоевременное и нерегулярное опорожнение мочевого пузыря;
  • наследственность (рак мочевого пузыря у ближайших родственников);
  • возраст. С возрастом риск развития рака мочевого пузыря повышается. Этим объясняется тот факт, что рак мочевого пузыря – это болезнь зрелого и пожилого возраста.
Читать еще:  Рак яичника у мужчин симптомы лечение прогноз

Наиболее частые симптомы рака мочевого пузыря:

Для злокачественного новообразования мочевого пузыря характерны следующие симптомы:

  • появление крови в моче (гематурия) – наиболее частый симптом заболевания, первая жалоба в 90% случаев. Часто гематурия имеет эпизодичный характер или вообще отмечается однократно, а также она может исчезнуть без лечения. Однако, если не принимать меры для уточнения характера и причин гематурии, а также без своевременного лечения, заболевание продолжит развиваться;
  • учащенные и/или болезненные позывы к мочеиспусканию;
  • нестерпимые «императивные» позывы к мочеиспусканию;
  • боли в области промежности, в крестце, боль над лоном;
  • повышенная слабость, утомляемость при незначительных физических нагрузках, беспричинное снижение массы тела, боль в костях (свидетельствуют о распространенности процесса).

Если Вас беспокоит один или несколько из перечисленных выше симптомов, Вам необходимо обратиться к квалифицированному онкологу, который назначит обследование и установит правильный диагноз.

При появлении первых признаков заболевания незамедлительно обращайтесь в наш медицинский центр!
Записаться на консультацию к онкологу можно по телефону:

Или заполните форму

Диагностика

Все известные на сегодня методы диагностики направлены на установление и подтверждение/исключение диагноза, уточнение типа опухоли (гистология) и степени распространения заболевания (стадия).

Основные методы диагностики:

  • УЗИ органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
  • экскреторная урография проводится с помощью специальной рентгеновской техники и внутривенного введения контрастного вещества.. При выведении контрастного вещества оценивается состояние почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря;
  • компьютерная томография (КТ) органов грудной, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с в/венным контрастированием.С помощью специальной рентгеновской техники и применения контрастного препарата (триомбраст) выполняются снимки организма в разных проекциях, таким образом получается подробная информация об органах и системах. Данное исследование позволяет определить наличие или отсутствие опухоли, а также уточнить распространенность процесса;
  • трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР мочевого пузыря). При помощи специальной техники выполняется осмотр мочевого пузыря и мочевыводящих путей; при необходимости берут небольшой фрагмент опухоли/новообразования/полипа для исследования;
  • общий, биохимический (АЛТ, АСТ, билирубин общий/прямой, креатинин, ЛДГ, мочевина, общий белок) анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи;
  • при планировании хирургического лечения обязательны анализы крови на гепатит B, С, а также реакция Васермана (проба на сифилис);
  • группа крови, резус-фактор;
  • УЗИ сердца (Эхо-кардиоскопия);
  • электрокардиограмма.

Лечение

При подтвержденном диагнозе «рак мочевого пузыря» далее необходимо рассмотрение случая заболевания мультидисциплинарной командой в составе онколога, онкохирурга и лучевого терапевта. Выбор тактики лечения зависит от диагностированной стадии опухоли. Кроме того, учитываются возраст пациента, его общее состояние, сопутствующие заболевания.

Основные методы лечения рака мочевого пузыря:

  • хирургический. Объем и вид операции зависит от распространенности опухоли, ее расположения в мочевом пузыре, а также от размеров;
  • трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР мочевого пузыря) выполняется на первых стадиях болезни (I, II стадия). Инструменты вводят через мочеиспускательное отверстие и уретру в мочевой пузырь, после этого удаляют опухоль в пределах здоровых тканей;
  • резекция мочевого пузыря (удаление части мочевого пузыря) может быть выполнена в случае, если опухоль ограничена одной областью мочевого пузыря, которую можно удалить, не причиняя ущерб функциям мочевого пузыря;
  • радикальная цистэктомия – удаление мочевого пузыря с лимфатическими узлами и, при необходимости, близлежащими органами. После проведения данной операции возможно несколько способов выведения мочи: создание искусственного мочевого пузыря (сохраняется естественный мочеиспускательный акт) или выведения мочеточников на кожу (в качестве мочеприемника используется внешний пластиковый контейнер);
  • химиотерапевтический. При проведении химиотерапии пациенту вводят противоопухолевые препараты, обладающие разрушающим и тормозящим действием на раковые клетки;
  • при первых стадиях болезни возможно применение внутрипузырной химиотерапии (лекарства вводятся в мочевой пузырь через трубку, вставленную в уретру). Количество введений зависит от стадии заболевания и прогноза.
    • послеоперационная химиотерапия (неоадъювантная).Проводится с целью уменьшения размера опухоли и сокращения объемов хирургического лечения. После проведения предоперационной химиотерапии эффективность операции повышается, а возможность рецидивов (повторного проявления заболевания) снижается;
    • послеоперационная химиотерапия (адъювантная) направлена, направлена на раковые клетки, которые не были удалены во время операции, а также проводится с целью профилактики рецидива (повторного появления) опухоли;
    • симптоматическая химиотерапия (паллиативная). Проводится при распространенном неоперабельном раке мочевого пузыря с целью уменьшения размеров опухоли, замедления ее роста или облегчения симптомов.
  • лучевой метод лечения используется после операции с целью профилактики возможных рецидивов. Также может применяться в комбинации с химиотерапией или в качестве симптоматической терапии в случае невозможности применения других методов лечения;
  • иммунотерапия. Иммунотерапевтические препараты вводят через мочеиспускательный канал непосредственно в мочевой пузырь (внутрипузырная терапия) или внутривенно (блокаторы рецепторов PD-1, PD-L1);
  • комбинированное лечение предусматривает использование нескольких различных методов воздействий на опухоль. Хирургическое лечение + химиотерапия, хирургическое лечение + лучевая терапия.

Специалисты нашего центра владеют всеми указанными методиками лечения рака мочевого пузыря.

Читать еще:  Рак матки 2 стадия: симптомы, лечение и прогноз жизни

Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря является самым частым злокачественным заболеванием мочеполовой системы у мужчин, а у женщин встречается в четыре раза реже. Наиболее подвержены заболеванию раком мочевого пузыря люди в возрастной группе от 45 до 60 лет. Среди причин выделяют длительный контакт с анилиновыми красителями и хронические заболевания мочевого пузыря – папилломатоз и цистит. Также есть данные, свидетельствующие о непосредственной связи рака мочевого пузыря с табакокурением.

Виды и стадии рака мочевого пузыря

Стадии рака мочевого пузыря различаются по глубине проникновения опухоли в ткани органа. По этому признаку принято выделять две группы рака: поверхностный и инвазивный. К первой группе относятся рак мочевого пузыря in situ (на месте) и поверхностный рак мочевого пузыря, то есть находящийся в пределах слизистой оболочки, ко второй – рак мышечного слоя и рак мочевого пузыря, прорастающий окружающие ткани. Более опасны инвазивные формы заболевания, которые протекают агрессивнее, и чаще дают метастазы.

Выделяют следующие стадии рака мочевого пузыря:

  1. Опухоль находится в пределах слизистой оболочки мочевого пузыря.
  2. Опухоль прорастает мышечную стенку мочевого пузыря
  3. Опухоль прорастает жировую ткань и поверхностную стенку мочевого пузыря.
  4. Опухоль прорастает в соседние органы: матку, влагалище у женщин, предстательную железу у мужчин, брюшную стенку, тазовые кости.

Симптомы рака мочевого пузыря

Как и большинство злокачественных заболеваний, рак мочевого пузыря длительное время может протекать бессимптомно. Надо отметить, что симптомы рака мочевого пузыря не всегда зависят от стадии опухолевого процесса. Иногда на значительной стадии ярко выраженных симптомов рака мочевого пузыря может не быть, а при первом же появлении может выясниться, что опухоль достигла значительных размеров и дала метастазы. Наиболее ранним и характерным симптомом рака мочевого пузыря является гематурия, или появление крови в моче. Моча приобретает несвойственный ей «ржавый» цвет, или цвет мясных помоев. Такой симптом не обязательно говорит о раке мочевого пузыря, он может быть и признаком другого заболевания, но это всегда грозный признак, требующий немедленного урологического обследования. Второй по частоте симптом рака мочевого пузыря, это учащенное мочеиспускание. По мере развития опухоли, ее распада и поступления продуктов распада в кровь, ухудшается общее самочувствие, появляется упадок сил, потеря аппетита, нарушение сна, общее истощение. При прорастании опухолью стенки мочевого пузыря появляется боль при мочеиспускании, в запущенных стадиях рака мочевого пузыря боль становится постоянной.

Диагностика рака мочевого пузыря

Для диагностики рака мочевого пузыря применяются два вида исследований: медицинская визуализация и гистологическое исследование кусочка опухоли на наличие злокачественных клеток (биопсия). Из методов медицинской визуализации в данном случае наиболее информативным является цистоскопия – исследование мочевого пузыря эндоскопом, тонким инструментом, вводимым в полость органа, имеющим собственный источник света и камеру, транслирующую изображение на монитор. Цистоскоп снабжен также хирургическим инструментом, позволяющим взять кусочек ткани мочевого пузыря в районе опухоли для лабораторного исследования. При подозрении на далеко зашедшую стадию развития рака мочевого пузыря, проводят МРТ (магнитно-резонансную томографию) для определения метастазов. Для обнаружения метастазов в костях используют остеосцинтиграфию.

Лечение рака мочевого пузыря

Злокачественные опухоли мочевого пузыря лечат хирургическими, терапевтическими методами, а также облучением. Лечение рака мочевого пузыря зависит от его стадии. В стадии in situ и поверхностного рака возможно проведение малоинвазивной органощадящей операции – удалении опухоли эндоскопическим методом, называется такая операция трансуретральная резекция мочевого пузыря. В третьей стадии проводят частичную резекцию мочевого пузыря, то есть удаляется часть органа, пораженная опухолью. Если опухоль обширна, проводится цистэктомия, то есть удаляется весь мочевой пузырь, с последующей пластикой – созданием нового мочевого пузыря из участка кишечника. Лечение рака мочевого пузыря осуществляется также с помощью химиотерапии, которая применяется до или после операции.

При органосохраняющих операциях химиопрепараты вводятся непосредственно внутрь мочевого пузыря. В остальных случаях при лечении рака мочевого пузыря цитостатические препараты вводятся внутривенно. Лучевая терапия в лечении рака мочевого пузыря применяется как профилактика метастазирования рака и возникновения рецидивов, до или после операции, и является весьма важной. Применение ее в сочетании с операцией и приемом цитостатиков дает наилучший результат. В неоперабельных случаях четвертой стадии рака мочевого пузыря применяют химиотерапию и облучение как основной метод лечения, направленный на облегчение состояния пациента и уменьшение болевого синдрома.

Прогноз рака мочевого пузыря

Прогноз рака мочевого пузыря зависит во многом от того, на какой стадии злокачественного процесса было начато лечение. Онкологи оперируют понятием пятилетняя выживаемость после проведенного лечения. Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря первой и второй стадий составляет соответственно 88 и 67%. В стадии прорастания стенки и окружающих тканей, после проведения цистэктомии, пятилетняя выживаемость составляет около 50%. В стадии прорастания соседних органов прогноз неблагоприятный. Также ухудшает прогноз рака мочевого пузыря наличие метастазов, особенно отдаленных.

Профилактика рака мочевого пузыря

Основой профилактики рака мочевого пузыря является соблюдение техники безопасности при работе с анилиновыми красителями и другими канцерогенными веществами лакокрасочного производства. Своевременное обращение к врачу, адекватное лечение воспалительных заболеваний, удаление папиллом мочевого пузыря, отказ от вредных привычек, в том числе привычки задерживать мочеиспускание и достаточный прием жидкости – вот меры профилактики рака мочевого пузыря, которые позволят предотвратить это грозное заболевание.

Видео с YouTube по теме статьи:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector