Рак шейки матки

Рак шейки матки

Пик заболеваемости раком шейки матки приходится на 48–55 лет. В структуре всех злокачественных новообразований у женщин на долю рака шейки матки приходится 12%.

Симптомы рака шейки матки

Рак шейки матки, как и все другие злокачественные опухоли, традиционно делят на четыре стадии (I, II, III и IV), причем каждая из них делится на две подстадии (A и B), а каждая из подстадий IA и IB еще на две — IA1, IA2 и IB1, IB2. Опухоль, которую можно видеть невооруженным глазом, относится к стадии IB. Нет симптомов, характерных для ранних стадий рака шейки матки. Самыми ранними проявлениями, которые, как правило, появляются на этапе инвазивного рака, могут быть водянистые обильные выделения и контактные (возникающие после полового сношения, натуживания или пальцевого исследования шейки матки) кровянистые выделения, которые у женщин детородного возраста не связаны с менструациями, а у женщин в постменопаузе наблюдаются постоянно или периодически. При больших опухолях выделения из половых путей имеют неприятный запах. Боль в тазу, болезненное и частое мочеиспускание, затруднения при дефекации — симптомы поздних стадий рака шейки матки. Выделение мочи и кала через влагалище означает появление мочевлагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей при запущенных стадиях. При IV стадии появляются метастатические (обычно увеличенные) паховые и надключичные лимфоузлы.

Диагностика инвазивного рака шейки матки несложна, потому что этот рак относится к «визуальным» формам рака, то есть к тем, которые можно выявить невооруженным глазом. Врачи проводят осмотр шейки матки в зеркалах, опухоли часто кровят при незначительном ощупывании.. С помощью бимануального (влагалищно-переднебрюшностеночного) и ректального исследования пальпируют органы малого таза. С целью установления стадии рака шейки и выбора как можно более рационального метода лечения используется ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансную томография (МРТ . И, наконец, обязательным условием является подтверждение диагноза гистологическим исследованием опухолевой ткани, которую получают с помощью биопсии. Выявить дисплазию шейки матки и неинвазивный рак шейки матки (0 стадии) помогает метод исследования, который называется кольпоскопией. Это осмотр шейки матки с помощью специального бинокулярного микроскопа (кольпоскопа). Во время этой процедуры врач выполняет прицельную биопсию с помощью специальных инструментов.

Главный фактор, который влияет на выбор метода лечения рака шейки матки — это стадия заболевания по классификации Международной федерации акушеров и гинекологов. Хирургический метод в самостоятельном варианте возможен при стадиях IA1, IA2, IB и реже IIA. Объем операции определяется глубиной инвазии (проникновением опухоли за пределы базальной мембраны), протяженностью самой опухоли, наличием метастазов в тазовых и парааортальных (расположенных вдоль аорты) лимфоузлах. При стадии IA1 у пациенток до 35 лет (наибольший размер опухоли не более 7 мм, а глубина инвазии не более 3 мм) возможно выполнение конизации шейки матки или экстирпации матки с придатками . Конизация заключается в удалении только части ткани шейки матки в форме конуса. Эта операция позволяет сохранить детородную функцию, хотя после нее сохраняется риск рецидива рака. Поэтому после родов таким больным рекомендуют «профилактическую» экстирпацию матки . При стадиях IA2 (наибольший размер опухоли не более 7 мм, а глубина инвазии не более 5 мм), IB1 (опухоль не более 4 см), IB2 (опухоль более 4 см в наибольшем измерении) и IIA (опухоль ограничена шейкой матки и верхней третью влагалища) показана радикальная экстирпация матки с удалением тазовых лимфоузлов. Во время этой операции кроме матки с придатками и лимфоузлов удаляют еще и верхнюю треть влагалища, а также части связок матки и жировую клетчатку параметриев и клетчатку, окружающую шейку матки. В случае обнаружения метастазов в лимфоузлах, лечение после операции дополняют лучевой или одновременной химиолучевой терапией (т.е. химиотерапией и облучением малого таза). Обычно комбинированное лечение проводят при стадиях IB и IIA с разной последовательностью операции и лучевой терапии.

До недавнего времени подобные операции выполнялись только традиционным «открытым» доступом. Однако, на сегодняшний день лапароскопический доступ активно внедряется и для лечения этой патологии.
В отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения выполняются радикальные оперативные вмешательства как в качестве 1 этапа лечения, так и после предоперационной лучевой терапии.

Рак шейки матки

Заболеваемость

В странах Европейского союза средний показатель ежегодной заболеваемости раком шейки матки составляет 13,2 случаев на 100 тыс. женщин, а смертности – 5,9 случаев на 100 тыс. женщин в год. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, приводящих к 274000 смертей. В структуре смертности от всех опухолей среди женщин рак шейки матки занимает третье место. В связи с недоступностью скрининга и лечебных программ смертность в развивающихся странах в10 раз выше (80% всех новых случаев) по сравнению с развитыми странами. В странах европейского союза отмечается достаточный объем скрининговых программ. Для развивающихся стран недавно выявленными факторами риска развития рака шейки матки явились раннее начало половой жизни и ранние беременности.

Вирус папилломы человека (HPV) с высоким уровнем передачи половым путем ответственен практически за все случаи развития рака шейки матки. HPV-16 и HPV-18 типы вирусов имеют наивысший онкогенный потенциал. В добавление к стандартным методам скрининга, включающим тест Папаниколау и выявление ДНК HPV, в настоящее время доступной первичной профилактикой рака шейки матки является вакцинация от HPV. Высокая эффективность вакцин может существенно снизить частоту развития рака шейки матки, предотвратив до 70% новых случаев. Однако стоимость вакцины препятствует широкому ее применению.

Читать еще:  Рак желудка лечение фракцией

Диагноз

Морфологический диагноз рака шейки матки должен быть верифицирован в соответствии с классификацией ВОЗ, основанной на данных биопсии опухоли.

Стадирование и оценка риска

Наиболее широко используемой классификацией является классификация FIGO. Эта классификация основывается на определении распространенности опухолевого процесса, выявляемого в ходе клинического обследования, учитывая размеры опухоли, вовлечение в патологический процесс влагалища и/или параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки (таблица №1). После недавнего пересмотра классификации FIGO в нее была добавлена подгруппа IIA, основанная на клинической оценке размеров опухоли. К дополнительным методам обследования относятся рентгенография легких и внутривенная рентгенопиелограмма, показатели которых также учитываются в данной классификации.

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) рассматривается как дополнительный метод обследования, превосходящий КТ-исследование в оценке распространенности опухоли, но в оценке поражения лимфатических узлов оба метода равнозначны. Магнитно-резонансная томография должна быть предпочтительнее в сравнении с компьютерной томографией, и должна включать исследовании таза и брюшной полости. Чувствительность МРТ значительно улучшается при использовании в качестве контрастного препарата ультра маленьких частиц оксида железа (USPIO). В настоящее время Гинекологическая Онкологическая Группа проводит исследования по использованию USPIO. Сообщается о 100% чувствительности и 9% специфичности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). В настоящее время продолжается изучение значимости ПЭТ, ее сравнивают с хирургическим стадированием тазовых и парааортальных лимфоузлов. Компьютерная томография может быть использована для выявления метастатического поражения органов грудной клетки.

Хирургическое стадирование тазовых и парааортальных лимфоузлов является необязательным. Необходимость определения сторожевого лимфатического узла при ранних стадиях рака шейки матки находится на этапе изучения. Данная техника представляется выполнимой для оценки сторожевого лимфатического узла с высокой частотой выявления и низким уровнем ложноотрицательных результатов. Кроме того определение сторожевого лимфатического узла представляет собой более чувствительный метод, чем тазовая лимфаденэктомия.

Оценка факторов риска включает размеры опухоли, стадию заболевания, вовлечение лимфатических узлов, сосудистую инвазию и гистологический подтип.

Самым частым гистологическим типом является плоскоклеточный рак, который встречается в 80-90% случаев. Аденокарцинома наблюдается в 10-20% случаев рака шейки матки, с ростом встречаемости среди близких родственников в развитых странах по сравнению с плоскоклеточным раком. Аденокарцинома сопровождается значительно более низким уровнем выживаемости в сравнении с плоскоклеточным раком.

Таблица №1. Стадирование рака шейки матки (FIGO)

Рак in situ (преинвазивная карцинома)

I Инвазивный рак, поражающий только шейку матки, диагностируется микроскопически

IA Все макроскопически видимые поражения относятся к стадии IB

IA1 Инвазия до 3 мм в глубину и до 7 мм в ширину

IA2 Инвазия в глубину от 3 до 5 мм и от 7 мм в ширину

IB Клинически проявляемый рак шейки матки

IB1 Опухоль до 4 см в диаметре

IB2 Опухоль от 4 см в диаметре

II Опухоль распространяется на матку, но не на стенки таза и не на нижнюю треть влагалища

IIA Параметрий не вовлечен

IIA1 Опухоль до 4 см в диаметре

IIA2 Опухоль от 4 см в диаметре

IIB Опухолевое поражение параметрия

III Опухоль распространяется на стенки таза и/или нижнюю треть влагалища и/или гидронефроз или нефункционирующая почка

IIIA Вовлечение нижней трети влагалища, нет распространения на стенки таза

IIIB Распространение на стенки таза и/или гидронефроз или нефункционирующая почка

IVA Распространение на прямую кишку и/или мочевой пузырь

IVB Отдаленные метастазы

Лечение

Необходимо проведение комплексного лечения, основанного на размере опухоли и распространенности опухолевого процесса.

Стадия IA1 по FIGO

Стандартом лечения является конизация шейки матки в пределах интактных краев или обычная гистерэктомия (в зависимости от возраста пациентки). В случае вовлечения в патологический процесс кровеносных и лимфатических сосудов рекомендуется выполнять тазовую лимфаденэктомию. Для пациенток с наличием, по крайней мере, двух факторов риска (глубокая стромальная инвазия, сосудистая инвазия, большой размер опухоли) необходимо обсуждать вопрос о возможной послеоперационной лучевой терапии области таза с/без сопутствующей химиотерапией. Пациентам с вовлеченными краями резекции, вовлечением параметрия или тазовых лимфатических узлов стандартом лечения является дополнительная химиолучевая терапия.

Стадия IA2 по FIGO

Хирургический метод лечения является стандартом. Вариантами выбора являются конизация или ампутация шейки матки у молодых пациентов и простая или расширенная гистерэктомия у пациенток старшего возраста. Обязательным этапом является тазовая лимфаденэктомия. Пациентам с вовлеченными краями резекции, вовлечением параметрия или тазовых лимфатических узлов стандартом лечения является дополнительная химиолучевая терапия.

Стадия IВ1 по FIGO

Для этой стадии заболевания стандарта лечения не существует. Вариантами выбора являются хирургический метод лечения, наружное облучение в сочетании с брахитерапией или комбинированный радиохирургический метод. Стандарт хирургического лечения представлен радикальной гистерэктомией, двусторонней овариэктомией и тазовой лимфаденэктомией. Органосохраняющая хирургия (радикальная ампутация шейки матки) может применяться при опухолях с благоприятными прогностическими факторами. Потенциальными кандидатами для органосохраняющих операций являются пациенты с опухолями, имеющими наибольший диаметр

Читать еще:  Алоэмедкагор рецепт для лечения рака

Рак шейки матки

Рак шейки матки является одним из наиболее распространенных онкозаболеваний, актуальных для женской половой сферы. Самой подверженной этому заболеванию возрастной категорией являются женщины от 35 до 50 лет, при этом дополнительно эту группу лиц, вне зависимости от возраста, дополняют женщины, которые часто меняют половых партнеров.

Факторы развития рака шейки матки

  • Инфекции передающиеся половым путем (ИППП). Ключевая роль в развитии рака шейки матки отводится папилломавирусной инфекции (ВПЧ). Среди других ИППП, повышающих риск развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ.
  • Частота смены партнеров, приводит к нарушениям влагалищной микрофлоры, как следствие – изменение клеточного строения.
  • Раннее начало половых отношений, в возрасте 14-18 лет незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.
  • Аборты, многочисленные роды с разрывами шейки матки.
  • Курение провоцирует изменения злокачественного характера в организме.
  • Воспалительные заболевания половых органов.
  • Длительное применение противозачаточных гормональных препаратов, способствующее массовому появлению раковых клеток.
  • Ослабление функции иммунной системы.
  • Протеиновые составляющие спермы провоцируют среди некоторых женщин изменения строения их клеток.

Помимо этого, развитие рака шейки матки может происходить по причине распространения тех опухолей, которые возникли в области влагалища и вульвы.

Симптомы и клинические проявления

Ранние стадии рака, как правило, протекают без особых симптомов, а потому данный диагноз может быть выявлен лишь при проведении цитологического исследования, предусматривающего мазок с области шейки матки и кольпоскопию. По этой причине важно в регулярном порядке посещать гинеколога, а также проходить скрининг. В числе основных признаков, которые начинают впоследствии проявляться при раке шейки матки, выделяют следующие:

  • бели, кровянистые выделения, поступающие из влагалища.
  • Контактные выделения (кровянистые выделения, образующиеся в процессе полового акта либо после его завершения).
  • Боли при половом контакте.
  • Кровотечения, возникающие между менструациями.
  • Удлинение срока течения месячных.
  • Распад опухоли приводит к гноевидности и зловонию выделений.
  • Появление боли указывает на распространение ракового процесса, переходящего к параметральной клетчатке, а также на сдавливание, которое происходит в нервных сплетениях области крестца, соответственно, боль появляется в пояснице, прямой кишке, внизу живота, в крестце и бедре (что обуславливается инфильтратами возникающими возле стенок таза).
  • Поздние стадии заболевания характеризуются дизурическими расстройствами, которые образуются на фоне поражений мочевого пузыря, а также нарушений в актах дефекации (при поражениях прямой кишки, которым сопутствуют преимущественно запоры и атония кишечника, при этом прорастание в кишку опухоли вызывает изначально появление в стуле крови, а после – образование свища).
  • Сдавливание мочеточника опухолью, провоцирует нарушение оттока мочи, а также почечную недостаточность. При сдавливании же лимфатических сосудов возникает застой лимфы, образующийся в ногах (то есть, лимфостаз).
  • В качестве тяжелых осложнений данного заболевания выделяют раковую кахексию, уремию и перитонит.

Диагностика рака шейки матки начинается в кабинете врача-гинеколога. В ходе осмотра: пальцевого исследования влагалища, осмотра шейки матки с помощью гинекологических зеркал и кольпоскопии (исследования, проводимого с помощью специального оптического прибора кольпоскопа) врач определяет состояние шейки матки, наличие на ней новообразований. При исследовании может выполняться биопсия — взятие образца тканей для последующего гистологического исследования. Если подозрение гинеколога подтвердится, пациентку направляют на консультацию к онкологу.

Для выявления рака шейки матки на ранних стадиях существует специальный тест. Его рекомендуется регулярно (хотя бы раз в 2 года) проходить каждой женщине после 40 лет. С помощью небольшой палочки с шейки матки берется мазок, затем этот мазок окрашивается специальным красителем и исследуется под микроскопом. Метод называется «цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки» (тест по Папаниколау).

Лечение рака шейки матки может быть хирургическое, лучевое или комплексное (хирургическое и химиолучевое). В каждом конкретном случае лечение назначается индивидуально, это зависит как от стадии заболевания, сопутствующих заболеваний, состояния шейки матки, так и наличия воспалительных заболеваний в настоящее время.

В ходе хирургической операции может проводиться удаление опухоли с частью шейки матки, удаление опухоли вместе с шейкой матки, а иногда и с самой маткой. Нередко операцию дополняют удалением лимфатических узлов малого таза (если туда успели проникнуть раковые клетки). Вопрос об удалении яичников решается индивидуально (на ранней стадии рака у молодых женщин яичники возможно сохранить).

После операции в случае необходимости пациенткам назначают лучевую терапию. Лечение ионизирующим излучением может как дополнять хирургическое лечение, так и назначаться отдельно. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, специальные лекарства, останавливающие рост и деление раковых клеток. К сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании сильно ограничены.

Успех лечения рака шейки матки зависит от возраста пациентки, правильности подбора терапии, а, главное, от ранней диагностики заболевания.

Когда рак шейки матки выявляют на ранней стадии, прогноз весьма благоприятен и болезнь удается вылечить одними хирургическими методами.

Основной профилактической мерой рака является массовый скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых 2 лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Читать еще:  Онкология у детей — Особенности лечения рака у детей

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка.

Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки.

Автор: врач-онколог зав. онкогинекологическим отделением А.А. Вареник

Международная классификация стадий рака шейки матки

Стадирование ракового заболевания является основным фактором для определения стратегии лечения.

Стадия увеличивается по мере распространения рака в организме:

Стадиийки матки (международная классификация):

  • : Преинвазивная стадия, рак-in-situ («на месте»)
  • I: Опухоль находится только в шейке матки.

IA: Микроинвазивная стадия. Опухоль видна только под микроскопом (глубина до 5 мм, ширина не более 7 мм.)

IA1: Глубина опухоли до 3 мм, ширина до7 мм.

IA2: Глубина опухоли 3 — 5 мм, ширина до 7 мм.

  • IB: Опухоль видна при гинекологическом осмотре или ее размеры под микроскопом больше чем на стадии IA

IB1: Размеры опухоли до 4см

IB2: Опухоль имеет размеры более 4 см

  • II: Опухоль выходит за шейку матки, но не поражает малый таз и влагалище в нижней трети

IIA: Поражение верхних двух третей влагалища опухолью (без распространения в параметрий)

IIB: Опухоль находится в параметрии

  • III: Опухоль поражает малый таз и / или нижнюю треть влагалища и / или вызывает сдавление мочеточников

IIIA: Спускается в нижнюю треть влагалища

IIIB: Захватывает стенки таза или сдавливает мочеточники

  • СтадияIV: Обширная местная раковая инфильтрация или метастазирование

IVA: Поражение новообразованием мочевого пузыря или / прямой кишки

IVB: Опухоль дает отдаленные метастазы

При определении стадии рака шейки матки отмечают поражение / отсутствие поражения лимфатических узлов (N1/ N0), например, вовлечение надключичных, средостенных, парааортальных лимфатических узлов, и наличие /отсутствие отдаленные метастазов М

(М 1 / М 0), например, легкого, печени, позвоночника.

Прогноз у пациенток с раком шейки матки (5-летняя выживаемость) :

С 0 стадией (хирургическое лечение) – 98,9%

С I стадией (хирургическое или комбинированное лечение)- более 90%

С II стадией (комбинированное или лучевое лечение)- 60-80%

С III стадией ( лучевое лечение)- 50%

С IV стадией (паллиативное лечение)- менее 30%

Нулевая стадия (рак-in-situ) может быть вылечена одним хирургическим методом.

Женщинам, которые планируют беременность, опухолевые клетки вместе с частью шейки матки удаляют с помощью аблятивных (разрушающих) манипуляций — криохирургии, лазерной и радиочастотной абляции, электрокоагуляции. Операция называется конизация и предусматривает удаление не менее 2/3 шейки матки. При особо злокачественном варианте опухоли рекомендуется удаление матки (гистерэктомия).

Стадия I А

Основным методом лечения остается хирургия – удаление шейки матки вместе с маткой. Операция может быть выполнена минимально инвазивным методом, с помощью традиционной лапароскопической или роботизированной техники.

Однако, некоторым пациенткам, которые желают сохранить фертильность и родить ребенка, может быть проведена только расширенная конизация шейки матки. Женщины с сопутствующими заболеваниями, которые не могут быть кандидатами для хирургического лечения, могут быть успешно излечены с помощью наружной лучевой терапии и брахиотерапии (внутренней радиотерапии).

Также у отдельных женщин с IA2 стадией может быть проведена другая операция – радикальная трехелектомия (удаление шейки матки с окружающими тканями и лимфоузлами), после которой возможна беременность и роды посредством кесарева сечения.

Стадии IB1, IB2, IIA

Для пациенток с этими стадиями предусмотрены 2 варианта лечения:

  • Сочетанная дистанционная лучевая терапия и брахитерапия
  • Радикальнаягистерэктомиясдвустороннейтазовойлимфаденэктомией (удаление матки с лимфатическими узлами в малом тазу).

При наличии факторов риска послеоперационное облучение малого таза уменьшает риск местного рецидива рака. На IB2 и IIA стадиях и при опухолях более 4 см, кроме лучевой, назначается еще и цисплатин-содержащая химиотерапия.

Стадии IIB, III и IVA

Стандартом лечения местнораспространенного рака шейки матки является комбинированная терапия – сочетание лучевой терапии и химиотерапии. Лучевая терапия начинается с курса дистанционного облучения до снижения массы опухоли. Брахитерапия проводится с помощью радиоактивных аппликаторов, которые размещаются во влагалище и полости матки.

Стадия IVB и рецидивы рака

Проводится индивидуально подобранная паллиативная и симптоматическая терапия. Лучевая терапия используется для остановки кровотечений и уменьшения болевого синдрома, химиотерапия используется для облегчения симптомов общей раковой интоксикации.

Выбор терапии при рецидиве рака зависит от схемы ранее проведенного лечения.

Это может быть и хирургическое вмешательство в малом тазу, и лучевая терапия, и химиотерапия и их комбинация.

Из химиопрепаратов при лечении рецидива рака шейки матки могут быть назначены паклитаксел, цисплатин, доцетаксел, гемцитабин, ифосфамид, 5-фторурацил, митомицин, иринотекан и топотекан, пеметрексед и винорельбин, бевацизумаб и их разные сочетания. Например, химиотерапия по схеме «бевацизумаб + цисплатин и паклитаксел / топотекан и паклитаксел».

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector