Европейские стандарты лечения НИМП

Европейские стандарты лечения НИМП

В своем докладе профессор Курт Набер изложил основные положения нового издания Руководства Европейской урологической ассоциации (2006) по ведению больных с неосложненной инфекцией мочевых путей (НИМП), мужчин и женщин. Отмечена роль полового акта и использования спермицидов и диафрагм в генезе острого уретрита, цистита у молодых женщин детородного возраста. Показана роль адгезии микроорганизмов, в частности кишечной палочки к рецепторам клеток уротелия – как первого этапа начала инфекционно-воспалительного процесса.

Далее Курт Набер изложил основные результаты трехлетнего международного исследования по изучению антибиотикорезистентности возбудителей острого неосложненного цистита (Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis – ARESC study). Исследование было начато в сентябре 2003 года и закончено в июне 2006-го года. Спонсором и инициатором исследования выступила фирма “Замбон” (Италия). В исследовании приняли участие 61 медицинский центр из 10 стран, в том числе из Австрии – 3, Бразилии – 6, Франции – 10, Германии – 7, Венгрии – 4, Италии – 4, Нидерландов – 2, Польши – 6, Испании – 9 и из России – 10 клиник.

Обследовано 3254 микроорганизма, которые выделялись в разных странах у больных с острым циститом и транспортировались в Италию, в центральную лабораторию, где проводилась их повторная идентификация и определение резистентности к антибиотикам. Данное исследование имеет большое эпидемиологическое значение, т.к. лечение неосложненной инфекции мочевых путей – часто эмпирическое, вследствие выраженности острой клинической картины заболевания (острый цистит) и необходимости назначения антимикробных препаратов, не дожидаясь результатов бактериологического культурального исследования мочи (если оно производилось). Выбор лекарственного препарата зависит как от возбудителя НИМП, так и от его устойчивости к антибактериальному препарату. Поэтому исследования по эпидемиологии резистентных патогенов являются ведущими в выборе эмпирической терапии. По данным исследования ARESC определено, что в настоящее время ведущее место среди возбудителей неосложненной инфекции мочевых путей в разных странах мира занимает E.coli – 76,3%, далее – S.saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumonia (3,5%), Proteus mirabilis (3,1%), Enterococcus faecalis (3,0%), Citrobacter – 1%, Enterobacter – 0,8%, Pseudomonas aeruginosa – 0,2%, другие энтеробактерии -4,4 %, грамположительные – 3,7% (рисунок 1). Интересно отметить, что в разных странах отмечается примерно одинаково высокий уровень резистентных штаммов к ко-тримоксазолу и ампициллину. Так, к ко-тримоксазолу всего 72,2% чувствительных штаммов, а к ампициллину всего 41,7% чувствительных штаммов возбудителей НИМП (рисунок 2). Уровень резистентных штаммов к налидиксовой кислоте, амоксиклаву и цефуроксиму тоже достаточно высокий – от 10 до 20%. Низкий уровень ( 90% Мециллинам 95,4 Нитрофурантоин 94,8 Ципрофлоксацин 92,3 Налидиксовая кислота 83,1 80-90% Амоксиклав 80,9 Цефуроксим 80,1 Ко-тримоксазол 72,2 EAU guidelines 2006

При лечении неосложненной ИМП у беременных женщин (рисунок 4) рекомендованы пенициллины (В), цефалоспорины (В), фосфомицин (В), нитрофурантоин (В). B исследованиях на животных не выявлен и в клинических исследованиях не подтвержден риск для плода. Исследования на животных продемонстрировали наличие нежелательных явлений, связанных с риском для плода, полностью не опровергнуты в клинических исследованиях.

Рисунок 4. Неосложненные инфекции мочевых путей/ бактериурия у беременных

&nbsp % излечения через 1 месяц
Фосфомицина Трометамол (n=153) 3 г однократно 93 %
Пипимединовая кислота (n=138) 400 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней 90 %

Фторхинолоны не рекомендованы из-за возможного развития нежелательных побочных действий, а использование триметоприма в первом триместре и сульфаметоксазола в последнем триместре опасно возникновением врожденных уродств у плода. В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта нитрофураны, триметоприм, триметоприм/сульфаметоксазол или фосфомицина трометамол по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев (рисунок 5). При обострении цистита во время профилактики рекомендован норфлоксацин 200 мг в день или ципрофлоксацин по 125 мг в день. У беременных – цефалексин по 125-500 мг в день. Вакцинопрофилактика рецидивов заболевания, к сожалению, не оправдала себя. По сравнению с антибактериальной профилактикой и плацебо использование вакцины “Уроваксом” привело к снижению риска заболевания всего в 16,7% случаев, в то время как антибактериальная профилактика привела к снижению риска в 81,2 % случаев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом привело к снижению риска обострения цистита в 11,8 раз по сравнению с плацебо. У больных с асимптоматической бактериурией ежедневный прием клюквенного сока (морса) снижает уровень бактериурии. Антибактериальное лечение асимптоматической терапии имеет эффект плацебо. Лечение асимптоматической бактериурии показано только у беременных женщин и перед инвазивными вмешательствами. Не рекомендовано лечение и у больных с бактериурией на фоне сахарного диабета и при наличии катетеров, дренажей, протезов в мочевых путях без признаков инфекционно-воспалительных заболеваний. Таким образом, докладчик заключил, что лечение неосложненной ИМП (острого цистита) рекомендовано короткими курсами, что имеет фармакоэкономические преимущества и приводят к снижению риска нежелательных побочных действий. Из-за массовости заболевания улучшение качества лечения НИМП влияет на здоровье населения и экономику здравоохранения.

Рисунок 5. Профилактика рецидивирующих инфекций мочевых путей

Клиника «UMG». Европейские стандарты лечения

09.02.2018

Многопрофильная клиника эстетической медицины UMG оказывает высококачественную помощь в области стоматологии, оториноларингологии, пластической хирургии и флебологии. Клиника оснащена высококачественным оборудованием, отвечающим последним мировым стандартам. О приоритетах и принципах UMG, а также о междисциплинарном подходе, позволяющем решать самые сложные проблемы пациентов, рассказал Дмитрий Подъяпольский, генеральный директор клиники UMG.

Дмитрий Подъяпольский, генеральный директор клиники UMG:

Читать еще:  Лечение рака головного мозга в Израиле

Позиционирование

Клиника UMG — проводник самых эффективных и действенных достижений эстетической медицины. Мы убеждены, что истинная красота может основываться только на здоровье. Все в нашем организме взаимосвязано. К примеру, здоровые зубы — один из факторов нормальной работы желудочно-кишечного тракта, а свободное носовое дыхание способствует хорошему функционированию головного мозга. Главный приоритет UMG — комплексный междисциплинарный подход. Этой задаче подчинены и техническое оснащение клиники, и штатная укомплектованность.

В плане оснащенности клиника UMG — один из самых продвинутых медицинских центров Новосибирска. Сам проект пятиэтажного здания изначально был рассчитан под многофункциональное медицинское учреждение. В нем продуманы мельчайшие нюансы: расположение служебных помещений, обеззараживание уличного воздуха, разные входы в операционную для пациентов и хирургов, возможность транслировать картинку из операционной на большой экран в конференц-зале для проведения мастер-классов и консилиумов. При отделке в клинике использовались только самые современные технологии и материалы, а что касается оборудования, то в этом плане конкурировать с клиникой UMG могут лишь единицы на новосибирском рынке.

В частности, мы обслуживаем большой поток пациентов из других клиник по компьютерной диагностике. Наши томографы — уникальные аппараты, аналогов некоторым из них в Новосибирске нет. Оснащенность наших операционных соответствует европейским стандартам. Свои мастер-классы на базе клиники UMG проводят звезды мировой пластической хирургии.

Важно отметить и подход клиники UMG к комплектации штата докторов. Мы проводим тщательный отбор персонала, отбираем врачей по конкурсу и приглашаем лучших в своей области специалистов с именем и репутацией. Все ведущие хирурги UMG успешно занимаются научной работой. Среди наших пациентов и взрослые, и дети. И мы прилагаем множество сил для того, чтобы каждый из них решил свои проблемы со здоровьем и чувствовал в стенах клиники себя абсолютно комфортно.

Самые востребованные направления

Клиника UMG предоставляет полный спектр услуг по таким направлениям, как стоматология, пластическая хирургия, отоларингология и флебология.

Одно из самых популярных в UMG направлений — это установка зубных имплантатов. Наши дентальные имплантологи хорошо известны в Новосибирске и пользуются заслуженным уважением. Процент приживаемости имплантатов в клинике UMG выше среднестатистических. Мы работаем с имплантатами ведущих мировых производителей, соблюдаем все международные протоколы, даем гарантию и оформляем больничный лист государственного образца. Помимо имплантологии клиника UMG оказывает услуги по челюстно-лицевой хирургии, детской и подростковой стоматологии, протезированию зубов, пародонтологии и так далее.

Направление отоларингологии включает в себя такие услуги, как лечение заболеваний уха, горла и носа, удаление аденоидов, удаление новообразований полости носа, исправление носовой перегородки, удаление инородных тел полости носа, лечение храпа.

В части эстетической хирургии UMG находится в общемировом тренде. Самая популярная на сегодняшний день пластическая операция — это маммопластика (увеличение/уменьшение, подтяжка груди). Кроме того, в последнее время пользуются популярностью абдоминопластика (восстановление эстетических пропорций живота) и липосакция. В UMG работают одни из лучших новосибирских пластических хирургов Вадим Егоров и Евгений Савельев. Отдельно хотелось бы упомянуть, что клиника UMG является ведущей в городе по проведению ринопластики (исправлению формы носа). Главным образом, на это влияет квалификация врача-ринопластика Александра Ставского, чьи работы пациентки называют безукоризненными.

Перспективные направления

Клиника UMG делает ставку на самые перспективные и передовые методы лечения. Мы планируем развивать все существующие направления нашей клиники, а также ряд новых. В частности, в прошлом году мы запустили направление флебологии. Сегодня красота и здоровье женских ног под защитой медицины. Выпирающие вены, некрасивые сосудистые звездочки — все эти неприятности остаются позади после посещения клиники UMG.

Кроме того, клиника UMG в числе своих миссий видит и распространение уникального медицинского опыта. В наших операционных проводят мастер-классы ведущие европейские хирурги. При этом в конференц-зале может находиться порядка 50 врачей из различных клиник, которые будут видеть операцию в высочайшем качестве и слышать все комментарии хирурга. Это направление, на сегодняшний день, слабо развито в Новосибирске. UMG восполняет существующий пробел.

Планы по развитию бизнеса

Сегодня потенциал клиники используется на 90%. Мы видим, что нам удается завоевать в Новосибирске репутацию высококлассного медицинского заведения, повысить лояльность наших пациентов. В ближайшем году мы сконцентрируемся на плодотворной и эффективной работе, укреплении команды, проведении образовательных семинаров. Не исключено, что в будущем UMG расширит свое присутствие в Новосибирске, но пока об этих планах говорить рано.

Отношение к сервису

Безусловно, мы стремимся создать в стенах клиники комфортную дружелюбную среду для наших пациентов. Все — от удобного гардероба до меню в стационаре — продумано тщательно и досконально. Однако когда мы говорим о сервисе, принципиально упомянуть о важнейшем приоритете UMG — безопасности. Мы просто фанаты стерильности! Никаких компромиссов, никаких оговорок. Мы выбираем оборудование, которое можно легко дезинфицировать, отдаем предпочтение бесконтактным технологиям, используем одноразовые инструменты всегда, когда это возможно. Строгая реализация программы «АнтиСПИД – Антигепатит» гарантирует вашу абсолютную защиту. Для нас важно, чтобы наши пациенты чувствовали себя в UMG спокойно и уверенно.

Принципы подбора команды

Главное правило UMG — стремиться дать пациенту все самое лучшее: лечение, материалы, уровень сервиса и комфорта. Именно поэтому при формировании команды мы соотносились с репутацией доктора в профессиональном сообществе, выбирали тех, кто готов безостановочно развиваться, для кого профессия врача — призвание. Гордимся тем, что большинство врачей, которые стояли у истоков нашей клиники, по-прежнему работают в ее стенах. Кроме того, мы постоянно усиливаем нашу команду, приглашая известных специалистов и из других городов.

Читать еще:  Лечение осложнений рака яичников

Борьба за кадры

Как мы ищем новых сотрудников? Скорее, они стремятся попасть к нам! Клиника UMG — одно из привлекательных мест работы для врачей, именно поэтому, прежде чем взять доктора на работу, мы проводим серьезное анкетирование, собеседование, а также смотрим опыт работы и отзывы работодателей.

Про стандарты, порядки и клинические рекомендации

Москвичева Елена Васильевна

Терминология в медицине – вещь тонкая. Не так сказал, и все. попадаешь под прицельное око либо недовольного пациента, либо Минздрава.

И если пациент может вообще не понять, о чем вы, то Минздрав поймет, но – по-своему.

В связи с этим интересно прочитать информацию, размещенную на сайте Министерства здравоохранения:

Сообщение пресс-службы Минздрава России

В связи с поступающими запросами по теме применения клинических рекомендаций поясняем следующее.

В соответствии с международной практикой и разработками ВОЗ, клинические рекомендации являются документами, которые устанавливают алгоритм ведения больного, диагностики и лечения . Они не устанавливают единообразных “шаблонных” требований к лечению всех пациентов, а содержат логистическую структуру действий врача с использованием доказавших свою эффективность методов диагностики и лечения, выбор которых определяется индивидуальными особенностями течения болезни, сопутствующими заболеваниями, поло-возрастными характеристиками пациента и другими факторами. Лечение любого больного всегда индивидуально, и определение тактики лечения в каждом конкретном случае относится к компетенции лечащего врача .

Особый раздел в структуре клинических рекомендаций составляют критерии качества оказания медицинской помощи при данном заболевании . Это свод обязательных требований, исполнение которых прямо и высоко достоверно влияет на исход заболевания. Критерии качества утверждаются отдельно Приказами Минздрава России и являются обязательными для исполнения.

Клинические рекомендации не следует путать со стандартами медицинской помощи. Стандарты – это технологические карты, разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усреднёнными частотой и кратностью их представления в группе больных с данным заболеванием . Стандарты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, используемые организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности при подготовке программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

А теперь несколько комментариев.

По поводу критериев качества медицинской помощи. За три года сменилось три документа, которые последовательно, один за другим, утверждали критерии качества медицинской помощи. Последний – №203н 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» содержит также критерии качества, которые применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Дерматологические заболевания в перечень включены, косметология и пластическая хирургия опять остались за бортом.

То же самое касается и клинических рекомендаций. По дерматовенерологии они есть, и их можно посмотреть.

По пластической хирургии создаются, но очень медленно, эскизы и проекты можно было увидеть на сайте ОПРЭХ, но теперь эта страница почему-то удалена.

Стандарты начали писать сами врачи-косметологи, так в журнале “Метаморфозы” был опубликован подготовленный Жабоевой С.Л., Орловой О.Р. “Стандарт проведения ботулинотерапии с применением препарата Диспорт® (абоботулотоксин типа А, ботулинический нейропротеин) для устранения избыточной активности мимических мышц в комплексной программе омоложения”.

В некоторых клиниках создаются внутренние стандарты услуг, и надо сказать, что при экспертизе качества медицинской помощи, они являются пока единственными документами, которые позволяют оценить “своевременность оказания помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата”.

Взятые в кавычки слова – из приказа Минздрава России от 16.05.2017 N 226н “Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании”.

В этом документе стандарты присутствуют: экспертиза качества медицинской помощи проводится в рамках проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

А вот в приказе Минздрава о критериях качества (203н) есть и стандарты, и клинические рекомендации, поскольку один из критериев: «установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи».

Однако в косметологии пока есть только Порядок (приказ Минздрава 381н): документ, с установками, приближенными к реальности.

Еще раз о «стандартах» в стоматологии: стандарты, протоколы, клинические рекомендации, руководства – что есть что?

Я знаю, что региональные РЗН и МЗ используют стандарты для оценки качества оказываемой медицинской помощи, в том числе, при обращении пациентов с жалобами. Почему? Потому что им тоже нужен хоть какой-то объективный критерий для оценки качества. НО все сказанное ниже — для того, чтобы вы понимали: на сегодняшний день любой документ, который определяет некоторый алгоритм лечения в стоматологии на территории РФ, является, строго юридически – рекомендательным. На практике это означает, что в случае спора у вас есть возможность доказывать свою правоту, ссылаясь на какие-то иные документы, методики лечения, учебники вузов и пр. ПОКА это так.

Читать еще:  Рак матки признаки и лечение

Что на сегодняшний день понимают в России под «стандартами» в стоматологии?

Все, что угодно. Давайте разбираться.

1 группа:

Клинические рекомендации «Перелом нижней челюсти» (2016 год)

Клинические рекомендации при диагнозе «Пародонтит» (2014 год)

Клинические рекомендации при диагноз «Болезни периапикальных тканей» (2014 год)

Клинические рекомендации при диагнозе «Болезни пульпы зуба» (2014 год)

Клинические рекомендации при диагнозе «Гингивит» (2014 год)

Клинические рекомендации при диагнозе «Кариес зубов» (2014 год)

Клинические рекомендации «Острый некротический язвенный гингивит» (2014 год)

Клинические рекомендации «Полное отсутствие зубов» (2014 год)

Клинические рекомендации «Частичное отсутствие зубов» (2014 год)

Клинические рекомендации «Эритроплакия» (2014 год)

Клинические рекомендации «Лейкоплакия» (2013 год)

Клинические рекомендации «Лейкедема» (2013 год)

Протокол ведения больных «Кариес зубов» (2006 год)

— все перечисленное размещено на сайте СТАР. Это документы, разрабатываемые СТАР на основании ч. 2 ст. 76 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Пока все указанные разработанные акты носят характер рекомендательный, НЕ обязательный. Их несоблюдение не является 100% основанием для привлечения клиники к юридической ответственности (гражданской, административной, уголовной).

В ноябре 2016 года на сайте «Медвестника» появилось сообщение о том, что МЗ РФ разработал проект внесения изменений в ФЗ № 323, суть которого в том, что клинические рекомендации будут называться «руководствами» и вступать в силу они будут только после утверждения их Минздравом РФ. Можно посмотреть даже текст ПРОЕКТА. ЗАКОНОпроектом он так и не стал – никакой информации на сайте Государственной думы о таком законопроекте нет. Поэтому пока вопрос об обязательности рекомендаций НЕ решен. Во многом потому, что замешаны политика и деньги (интересы очень разных сторон этого процесса).

2 группа:

Национальное руководство по ортопедической стоматологии (2016 год)
Национальное руководство по терапевтической стоматологии (2009 год)
Национальное руководство по детской терапевтической стоматологии (2017 год)
Национальное руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (2010 год)
— на семинарах слушатели ссылаются на данные документы. По большому счету, это некоторая альтернатива клиническим рекомендациям, мне больше напоминают хороший учебник (принимаются СтАР совместно с АСМОК — ассоциацией медицинских обществ по качеству).

3 группа:

ГОСТ Р 52600.2-2008 Протокол ведения больных. Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия) (2008 год, утратил силу)

ГОСТ Р 52600.7-2008 Протокол ведения больных. Частичное отсутствие зубов (Частичная вторичная адентия) (2008 год, утратил силу)

— два ГОСТа, «затесавшиеся» в медицине, появились случайно в связи с введением в действие ФЗ «О техническом регулировании». Сейчас там черным по белому написано (ч. 3 ст.1), что этот закон и порядок разработки ГОСТов не относится к лечебной деятельности и стандартам медицинской помощи (хотя, по своему содержанию они очень неплохие).

4 группа:

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали (МЗ РФ, 2013 год)

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента (МЗ РФ, 2013 год)

— это документы, размещенные на сайте МЗ РФ в разделе «Банк документов». Это те стандарты, о которых упоминается в статье 79 ФЗ № 323 «Обязанности медицинской организации». Это не стандарт в классическом понимании этого слова (не алгоритм лечения), это усредненные показатели кратности и частоты определенных манипуляций с целью формирования и оплаты услуг в рамках ОМС.

Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова на 1-ом национальном съезде врачей России уже 5 октября 2012 года отмечала: «стандарты предназначены в первую очередь для организаторов здравоохранения, а не для врачей» («Медицинская газета» от 05.10.2012 года).

Мы подавали запрос в МЗ РФ и получили ответ, что «стандарт не является алгоритмом лечения конкретного заболевания (состояния), а служит инструментом для планирования объемов и стоимости медицинской помощи при формировании государственных гарантий» (ответ МЗ РФ от 25.07.2013 года № 13-2/3050143-120).

Все написанное – информация к размышлению. Это повод оспаривать привлечение к ответственности клиники только на том основании, что то, что сделал врач не соответствует тем или иным «стандартам». Это повод, услышав в суде обвинение в том, что не соблюдались стандарты, уточнять «что именно вы имеете в виду, когда говорите «стандарт» — и копать, копать, копать.

PS Кстати, суды, рассматривая споры по искам пациентов, как раз жестко не привязываются ко всему перечисленному. На семинарах я привожу массу примеров, когда в свежих решениях 2015-2017 годов звучат формулировки «медицинские услуги оказаны некачественно и неисправно», «лечение проведено успешно», «лечение не соответствует установленным методикам», «лечение являлось допустимым по выбору примененных материалов и методов», «примененная методика соответствовала нормам и стандартам лечения» — все очень обтекаемо и неконкретно.

PPS Мое мнение — стандарты как алгоритмы лечения — это прекрасная вещь для молодых специалистов. Их применение способно, как мне кажется, во многом повысить качество работы молодых специалистов. При этом я считаю, что у врача с опытом должна быть определенная клиническая свобода в принятии решений. Не зря, наверное, академик, министр здравоохранения СССР с 1965 по 1980 годы Петровский Борис Васильевич говорил: «Если я, не дай бог, заболею – не лечите меня по стандарту»… (Цитата по: Перельман М.И., Богадельникова И.В. «Стандарт и персональная медицина в диагностике и лечении больных»/ Доклад на заседании московского общества онкологов. Первый Московский государственный медицинский университет им. Сеченова И.М.)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector