Рак средне-ампулярного отдела прямой кишки

Рак средне-ампулярного отдела прямой кишки

Рак верхне-ампулярного и рекстосигмоидного отделов прямой кишки
Рак средне-ампулярного отдела прямой кишки
Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

МЕДИЦИНСКИЕ ТОВАРЫ для колопроктологии и онкологии ПО ЛУЧШИМ ЦЕНАМ >>>

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки имеет ряд специфических особенностей, обусловленных локализацией опухолевого процесса в малом тазу — под тазовой брюшиной.

В этих условиях мобилизация прямой кишки с опухолью после рассечения тазовой брюшины происходит в глубине малого таза в условиях ограниченного костными структурами операционного поля, создавая определенные трудности для соблюдения основных принципов хирургической абластики. Так при раке среднеампулярного отдела, если предварительная перевязка верхних прямокишечных сосудов не представляет технических трудностей, то перевязка, а тем более раздельная, средних прямокишечных сосудов, проходящих в глубине малого таза невозможна без предварительной мобилизации практически всей прямой кишки. Определенные трудности возникают при попытки соблюдения принципа «no touch operation» т.е. использования техники «несоприкосновения» с опухолью во время операции.

Стремление повысить радикализм оперативных вмешательств и одновременно сохранить сфинктерный аппарат при раке среднеампулярного отдела прямой кишки побуждает авторов использовать самые разнообразные виды оперативных вмешательств. Наиболее выполняемыми оперативными вмешательствами при данной локализации опухолевого процесса являются — чрезбрюшная (передняя) резекция, брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки, операция Гартмана, наданальная резекция, модификация операции Дюамеля и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Долгое время не однозначно решался вопрос и о возможности выполнения сфинктеросохраяющих операций при наличии такого прогностически неблагоприятного признака местного распространения опухолевого процесса как прорастание опухолью стенки кишки. Это касается особенно циркулярных опухолей, с инфильтрацией параректальной клетчатки и возможным поражением смежных структур (задней стенки влагалища, предстательной железы, семенных пузырьков), а также при опухолях неэпителиального происхождения. В указанных клинических ситуациях ряд авторов настоятельно рекомендуют выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Однако, как показали последующие клинические наблюдения такие характеристики опухолевого процесса как циркулярный характер роста с прорастанием в параректальную клетчатку, в ряде случаев и в соседние органы не должны служить абсолютными противопоказаниями к выполнению сфинктеросохраняющих операциям. Противопоказанием к такого рода вмешательствам служат осложненные формы рака прямой кишки (перифокальное воспаление, параректальные свищи), а также если новообразование имеет соединительнотканную природу.

Как и при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, так и при брюшно-анальной резекции прямая кишка с опухолью мобилизуется в собственной факциально-футлярной капсуле до мышц тазового дна с последующим их удалением в едином блоке. Такой объем мобилизации позволяет выполнить тотальную мезоректумэктомию, что является ключевым моментом в профилактике внекишечных рецидивов рака и позволяет отступить ниже опухоли не менее 2ן см и тем самым предотвратить возможность субмукозного распространения опухолевых клеток. Различия этих двух операций касаются лишь в сохранении при брюшно-анальной резекции леваторов и сфинктера, удаление которых онкологически не обосновано, из-за отсутствия вовлечения их в опухолевый процесс. Таким образом, онкологически обосновано и оправдано стремление как к выполнению, так и к расширению показаний к выполнению сфинктеросохраняющей брюшно-анальной резекции прямой кишки при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, даже при вовлечении в опухолевый процесс смежных органов.
Все вышеизложенное позволяет рекомендовать в клиническую практику выполнение органосохраняющих операций при рака среднеампулярного отдела прямой кишки лишь при соблюдении двух важнейших онкологических требований — это удаление мезоректума (т.е. выполнение тотальной мезоректумэктомии) и резекции кишки не менее 2ן см ниже дистальной границы опухоли.
Другим аспектом при выборе показаний к выполнению различных видов сфинктеросохраняющих операций (чрезбрюшной или брюшноанальной резекции) при раке среднеампулярного отдела прямой кишки является возможность выполнения полноценной (адекватной) лимфодиссекции, особенно это касается удалению лимфатических узлов по ходу средних кишечных артерий.

Можно сформулировать следующие показания к выполнению сфинктеросохраняющих операциям:
• чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки показана при локализованных формах (Т2) рака прямой кишки при расположении опухолевого процесса не менее 9㪢 см. от переходной складки, при отсутствии метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата, особенно по ходу верхних и средних прямокишечных сосудов;
• при инвазии параректальной клетчатки, метастатическом поражении (или при подозрении на их поражение) регионарного лимфатического аппарата, а также при локализации опухолевого процесса выше 6 см от переходной складки, прорастании в соседние органы показано выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки или так называемой низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки;
• при осложненном опухолевом процессе (частичная кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, параректальные свищи), у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией предпочтение следует отдать выполнению брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Читать еще:  Где пройти лечение рака в Германии

Межкишечный анастомоз при выполнении чрезбрюшной резекции у больных, страдающих раком среднеампулярного отдела прямой кишки сформировать без использования сшивающих аппаратов (ETICON корпорации JOHNSON&JOHNSON, или AUTO SUTURE) крайне трудно (чаще всего невозможно).

Вместе с тем, несмотря на соблюдение дифференцированного подхода к выбору показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций, частота рецидивов остается достаточно высокой. Это дало основание считать, что хирургический метод при лечении, в частности, рака дистальных отделов прямой кишки, достиг своего предела и дальнейшее совершенствование техники оперативного вмешательства вряд ли способно привести к дальнейшему улучшению отдаленных результатов лечения. В связи с этим, дальнейший прогресс в этом направлении связан с необходимостью создания комплексной программы по профилактики локорегионарных рецидивов рака.

Таким образом, результаты проведенного исследования дают основания утверждать, что комбинированный метод лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки должен считаться методом выбора, особенно когда планируется выполнение сфинктеросохраняющих операций. Применение одного хирургического метода лечения опухолей данной локализации, в силу высокой частоты возникновения локорегионарных рецидивов рака должен иметь ограниченное применение и использоваться лишь в случаях осложненного течения опухолевого процесса.

Абсолютное большинство хирургических вмешательств по поводу рака прямой кишки выполнимо лапароскопическим доступом .

Рак прямой кишки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2012 (Приказы №883, №165)

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Рак прямой кишки – злокачественное новообразование прямой кишки.

Код протокола: РH-S-036 “Рак прямой кишки”

Классификация

Клиническая классификация TNM (ICD-O C18-20):

Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная-преинвазивная карцинома (carcinomainsitu): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизисгую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т3 – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки.

Т4 – опухоль распростаняется на соседние органы или структуры/ткани: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).

N – региональные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах.

N – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.

N1b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах.

N – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах.

N2a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах.

N2b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

* Опухолевые депозиты (сателлиты) – макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.

рTNM патоморфологическая классификация

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Гистологическая классификация опухолей прямой кишки:

2. Слизистая аденокарцинома.

3. Перстневидно-клеточная карцинома.
4. Плоскоклеточная карцинома.

5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.

6. Недифференцированная карцинома.

7. Неклассифицируемая карцинома.

Группировка по стадиям

Стадия TNM Распространенность
Стадия 0 Tis N M Carcinoma in situ
Cтадия I T1 N M Слизистая или подслизистая
T2 N M Собственная мышечная оболочка
Cтадия IIА T3 N M Субсерозный слой/периректальные ткани
T N M Инвазия
T N M Инвазия 1-5 мм
T N M Инвазия 5-15 мм
T3D N M Инвазия >15 мм
Cтадия IIВ T4 N M Перфорация или инвазия в другие органы
Т1, T2 N1 M Поражение 1-3 лимфоузлов
T3, T4 N1 M
Любая T N2 M
Cтадия IV Любая T Любая N M1

Диагностика

Ирригоскопия позволяет при полуциркулярных или циркулярных опухолях со стенозом оценить протяженность опухоли по длиннику, форму роста, выявить вторую опухоль, крупные полипы, дивертикулы, в известной степени судить о прорастании в окружающие ткани.

Читать еще:  Алоэ с медом лечение от рака

Рентгенологическая картина рака прямой кишки разнообразна и диагноз можно установить только на основании нескольких рентгенологических признаков при соблюдении правильной методики исследования. К ним относят: дефект наполнения, ригидность, нечеткость и неровность контуров стенки кишки, сужение просвета, тень внутрипросветного образования, стойкое депо бариевой взвеси, деформацию кишки, локальные изменения рельефа слизистой оболочки. О прорастании рака прямой кишки в окружающие ткани можно предположить при выявлении отчетливого увеличения пресакрального пространства, если оно сочетается с оттеснением кишки в области опухоли.

Дифференциальный диагноз

Существует ряд заболеваний прямой кишки, которые но своей клинической картине могут напоминать рак этого органа. К ним относятся: геморрой, аденоматозные полипы, ворсинчатая опухоль, саркома, болезнь Никола-Фавра, сифилис, актиномикоз и эндометриоз.

Сходство рака с геморроем заключается в выделении крови со стулом. Однако если кровь при геморрое завершает акт дефекации, при раке она открывает его. Кроме того, геморроидальная кровь имеет неизменный вид, а при раке кровь обычно перемешана со слизью, гноем и нередко с калом, часто обладает неприятным запахом.

Железистые полипы прямой кишки, особенно на широком основании, могут давать повод для смешения с полиповидным раком. Уточнение диагноза нередко возможно только после гистологической верификации.

Ворсинчатые опухоли в большинстве случаев распознаются по экзофитному росту, мягкой консистенции, бархатистой поверхности, покрытой тонким слоем липкой слизи, легкой ранимости. Вместе с тем склонность их к малигнизации настойчиво побуждает производить микроскопическое исследование для исключения рака.

Проктит при болезни Никола-Фавра (паховом лимфогранулематозе) отличается от рака прямой кишки на основании анамнеза (заражение половым путем), длительности течения, реакции Фрея и связывания компонента. В сомнительных случаях показана биопсия.

Туберкулезное поражение прямой кишки, как и рак, сопровождается болями, особенно во время дефекации, выделением слизи, гноя и крови. При обследовании выявляется проктит с образованием единичных или множественных эрозий и язв, склонных к периферическому росту. Комплексное исследование с дополнительным привлечением бактериологических, биологических и микроскопических методов лежит в основе дифференциальной диагностики.

Сифилитический проктит относится к редким заболеваниям. Он может возникать в любом периоде болезни. Существенную роль в распознавании этой патологии, помимо общепринятых, играют серологические методы.

Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки

Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с использованием монополярного крючка

Автор: Пучков К.В.

Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с использованием монополярного крючка Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).

В фильме показана техника выполнения экстирпации прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией с помощью монополярного электрода типа «крючок».

Пациентка 59 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки fT3bN1M0, G1. Состояние в процессе комплексного лечения (состояние после курса неоадъювантной ХЛТ с радиомодификаторами (СОД = 50,4 Гр)).

Выделение прямой кишки осуществляется в пределах мезоректальной фасции с сохранением структур верхнего и нижнего гипогастрального сплетения (симпатических и парасимпатических нервов) лапароскопическим способом. Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева. Операция начинается с рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки, далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Лимфодиссекция выполняется в области устья нижней брыжеечной артерии, пересечение верхней прямокишечной артерии (с сохранением левой ободочной артерии) осуществляется с помощью 5 мм инструмента «LigaSure» (MEDTRONIC COVIDIEN). Следующим этапом происходит рассечение брюшины левого латерального канала и мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки. Выделение прямой кишки до тазового дна по задней полуокружности происходит в пределах мезоректальной фасции, затем по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Пересечение толстой кишки в проксимальной части осуществляется с помощью аппарата EndoGIA-60 (синяя кассета) (MEDTRONIC COVIDIEN). Промежностный этап выполняется классическим доступом, извлечение препарата через промежность. Стома выводится в левой подвздошной области. Операция заканчивается постановкой дренажа через промежностную рану. Время операции 150 минут.

Подробнее о методиках Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка

Автор: Пучков К.В.

Лапароскопическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (TME) с использованием монополярного крючка. Оперирует профессор К. В. Пучков (2018 г).

В фильме показана техника выполнения экстирпации прямой кишки с расширенной лимфаденэктомией с помощью монополярного электрода типа «крючок».

Пациентка 52 лет, находилась на лечении с диагнозом: Рак (умереннодифференцированная аденокарцинома) нижнеампулярного отдела прямой кишки T4N1M0. Состояние после неоадьювантного химиолучевого лечения. Осложнения: Ректовагинальный свищ.

Читать еще:  Лечение рак слепой кишки народными средствами

Выделение прямой кишки осуществляется в пределах мезоректальной фасции с сохранением структур верхнего и нижнего гипогастрального сплетения (симпатических и парасимпатических нервов) лапароскопическим способом. Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева. Операция начинается с рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки, далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Лимфодиссекция выполняется в области устья нижней брыжеечной артерии, пересечение верхней прямокишечной артерии (с сохранением левой ободочной артерии) осуществляется с помощью 5 мм инструмента «LigaSure» (MEDTRONIC COVIDIEN). Следующим этапом происходит рассечение брюшины левого латерального канала и мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки. Выделение прямой кишки до тазового дна по задней полуокружности происходит в пределах мезоректальной фасции, затем по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Пересечение толстой кишки в проксимальной части осуществляется с помощью аппарата EndoGIA-60 (синяя кассета) (MEDTRONIC COVIDIEN). Промежностный этап выполняется классическим доступом, извлечение препарата через промежность. Стома выводится в левой подвздошной области. Операция заканчивается постановкой дренажа через промежностную рану. Время операции 120 минут.

Гистология новая – картина аденогенного рака с распространением на прилегающую ткань, с лечебным патоморфозом 3 степени. В параректальной жировой клетчатке пять лимфатических узлов с метаcтазами опухоли и лечебным патоморфозом 3 степени. Вдоль НБА три узла без опухолевого роста. Края резекции и параректальной клетчатки интактны.

Подробнее о методиках Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти

Рак прямой кишки

Составляет 20-25% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. По темпам прироста заболеваемости вышел на 1-е место в большинстве развитых стран.

Факторы риска. Помимо наследственных, выделяют такие факторы:

Чрезмерное увлечение диетами, из-за которых рацион насыщается твердыми животными жирами и обедняется клетчаткой;

Вредные привычки, в частности курение и злоупотребление алкоголем;

Наличие патологий кишечника воспалительного характера.

Клинические проявления. На ранних стадиях развивается бессимптомно, на более поздних проявляется в виде:

Ноющих болей в области живота, которые имеют склонность к усилению при определенных положениях тела;

Устойчивых проблем с пищеварением: вздутие живота, хроническое расстройство стула, кишечная непроходимость, хронические тошнота и рвота;

Асцита – патологии, для которой характерно скопление в брюшной полости аномального объема жидкости, порой до 20-ти литров.

1. Лабораторные исследования: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА-19–9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

2. Тотальная колоноскопия с биопсией – наиболее информативный метод исследования, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль;

3. МРТ малого таза с использованием контраста.

Лечение. Зависит от глубины расположения, степени прорастания опухоли, стадии процесса и общего состояния организма пациента.

Основным методом лечения является хирургический. Его применяют при низкодифференцированных опухолях 1-2 стадии. Во всех других случаях он будет являться частью комплексного лечения:

1. Контактная и дистанционная лучевая терапия в пред- и послеоперационном периоде;

2. Хирургическое лечение;

Выбор вида операции зависит от высоты расположения опухолевого очага:

При наличии кишечной непроходимости пациенту выполняют выведение разгрузочной трансверзостомы (сформированное хирургическим путем после удаления части кишечника отверстие кишки, выведенное на переднюю брюшную стенку).

После стабилизации состояния, выполняют радикальную операцию по удалению опухоли.

При раке ректосигмоидного изгиба выполняют «операцию Гартмана»: удаление части сигмовидной и прямой кишки с выведение на переднюю брюшную стенку противоестественного заднего прохода (колостомы).

При раке верхнеампулярного (среднеампулярного) отдела проводят переднюю резекцию прямой кишки с лимфодиссекцией и удалением клетчатки таза. Непрерывность кишечника восстанавливается – первичным анастомозом (соединение хирургическим путем внутренних объёмов полых органов, обеспечивающее между ними сообщение). Иногда накладывается разгрузочная превентивная трансверзостома.

При раке средне- и нижнеампуляронго отделов прямой кишки выполняют брюшинно-анальную экстирпацию прямой кишки, при которой удаляется почти вся прямая кишка с опухолью, но оставляют сфинктерный аппарат.

При раке аноректальной области и любые опухоли с поражением сфинктера выполняется брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) удаляется вся прямая кишка с замыкательным аппаратом и лимфатическими узлами; выводится противоестественный задний проход, с которым больной остается пожизненно.

Наблюдение. После перенесенного заболевания – рекомендуется в первые 1–2 года физикальный осмотр и сбор жалоб проводить каждые 3–6 мес., с 3-го по 5-ый годы – 1 раз в 6–12 мес. По прошествии 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.

Профилактическое – с целью раннего выявления прогрессирования заболевания. Лицам, находящимся в группе риска, а также всем гражданам в возрасте от 4 лет, рекомендуется в профилактических целях проходить колоноскопию не реже 1 раза в год.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector