Лечение олигометастазов, или IV стадия рака – не приговор

Лечение олигометастазов, или IV стадия рака – не приговор

Новые методики лечения рака уже позволили довести выживаемость пациентов на ранних стадиях до значений, приближающихся к 100%. Но и четвертая стадия рака, когда опухоль метастазировала в другие органы, больше не является синонимом терминальной стадии заболевания. Какие подходы способны сделать лечение метастазов эффективным, и в каких случаях есть вероятность полностью вылечить метастатический рак, – в материале Онкологической клиники МИБС.

Еще два-три года назад метастатический рак любой локализации считался практически инкурабельным (неизлечимым). Системная химиотерапия с серьезными побочными эффектами и паллиативная лучевая терапия для снижения болевого синдрома – вот тот минимум, на который могли рассчитывать пациент и его родственники. Развитие медицины привело к развитию технологий и объединению усилий различных методов при лечении одного пациента. Но обновился не только арсенал доступных врачам средств и методик. Анализируя внушительные объемы результатов проводимых по всему миру исследований, ученым удалось подтвердить существование особой формы течения метастатического рака – “ограниченное системное метастазирование” (олигометастазы).

Что такое олигометастатическая болезнь?

В упрощенной форме особое течение опухолевого процесса можно описать как небольшое количество отдельных метастазов, распространившихся не по всему организму, а сконцентрированных в одном-двух органах (олигометастазы). То есть, имеет место олигометастатическое поражение или олигометастатическая болезнь. Дальнейшее изучение показало, что при адекватном лечении первичной опухоли и локальном лечении метастазов удается добиться даже полного выздоровления. Одновременно резко повышается качество жизни пациента, так как отсутствует мощное системное воздействие на организм (химиотерапия), и связанные с ним побочные эффекты.При каких видах рака чаще всего возникают олигометастазы?

Современная статистика в онкологии относит к олигометастатическому поражению случаи, в которых выявляется не более пяти метастазов, из них не менее трех – в одном органе. По этому критерию статистика США (как наиболее полная) показывает наличие около 90 тысяч новых случаев олигометастатического рака ежегодно. Ведущий “источник” олигометастазов – рак легкого (около 56%), вторую и третью позиции занимают рак молочной железы и колоректальный рак (по 16%). Более подробная работа над совершенствованием критериев определения олигометастатического процесса может изменить соотношения, но и эти цифры близки к статистике успешных случаев лечения олигометастазов, наблюдаемой в клинической практике.

Лечение олигометастазов – важна синергия

Важнейшим этапом лечения олигометастатической болезни является адекватная терапия первичной опухоли. Хирургия, радиочастотная абляция, радиохирургия позволяют избавиться от первичной опухоли, чтобы избежать появления новых метастазов, кроме тех, которые уже были диагностированы.

Наиболее эффективно лечение олигометастазов, в котором объединяются усилия высокотехнологичных методов. В первую очередь, радиохирургии, которая позволяет разрушить метастаз, независимо от его расположения, не прибегая к хирургическому вмешательству, сохраняя окружающие ткани. Онкологическая клиника МИБС имеет возможность и подтвержденный опыт лечения олигометастазов рака молочной железы в головной мозг, олигометастатического течения немелкоклеточного рака легких и других внечерепных локализаций (радиохирургия на КиберНоже или высокоточном линейном ускорителе TrueBeam STx). Сочетание радикальных методик с системным воздействием (химиотерапией и, особенно, таргетной терапией) позволяет добиться лучших результатов, чем применение каждого из методов по-отдельности.

Поэтому в Онкологической клинике МИБС подразделения лучевого лечения активно взаимодействуют с отделением медикаментозного лечения, и собственной морфологической лабораторией, без которой таргетная терапия не имеет смысла.

Свои особенности имеет лечение олигометастатического колоректального рака в печень: и первичная опухоль, и олигометастазы могут быть удалены в рамках одного хирургического вмешательства. Но и в этом подходе все шире применяется радиочастотная абляция, как альтернатива хирургии в удалении части опухолевых тканей. Хирургическое лечение олигометастазов также может быть проведено в хирургическом отделении клиники МИБС.

Эффективность лечения олигометастазов

Комплексный подход позволяет излечить полностью 25-30% заболевших. А при метастазах РМЖ возможно взять под контроль, по данным разных исследований, до 89-97% опухолей.

Перспективы лечения олигометастатической болезни

Как показывает практика, лечения олигометастатического рака может быть успешным не только при хорошо изученных заболеваниях (рак кишки, рак легкого, молочной железы), но и при других вариантах опухолей. Этот подход необходимо начинать активно использовать. По мере набора материалов, критерии определения клинического случая, как олигометастатического рака (количество очагов, органы поражения), будут уточняться.

Эту гипотезу подтверждает и опыт Онкологической клиники МИБС: у нас есть случаи успешного лечения четвертой стадии рака. В том числе, такого агрессивного заболевания, как рак поджелудочной железы с олигометастатическим поражением печени (радиохирургия была применена как для первичной опухоли, так и для метастазов, пациентка наблюдается пять лет без прогрессии опухоли).

Радиохирургическое лечение олигометастазов и первичного рака поджелудочной железы на КиберНоже (скриншот плана лечения Онкологической клиники МИБС). Высокую дозу облучения получили зоны внутри красного контура, здоровые органы не повреждаются

Этот же пример иллюстрирует высокий потенциал расширения применения неинвазивных методов разрушающего воздействия. Например, два-три крупных олигометастаза рака груди в головной мозг можно попытаться удалить хирургическим путем. Но гораздо безопаснее, быстрее и дешевле (если считать не только стоимость операции, но и стоимость восстановления после хирургии) провести лечение олигометастазов в головной мозг Гамма-ножом. Знание врачом-маммологом (как и хирургом любого иного профиля) современных методик комплексного подхода к лечению олигометастазов открывает новые возможности для пациентов старшей возрастной группы и для тех, чье общее состояние не позволяет провести хирургическое вмешательство.

Залогом эффективной работы онкологической клиник является постоянное развитие специалистов, отслеживание, тестирование и внедрение новых методик лечения.

Отдельно следует выделить потенциал сочетания иммунотерапии с лучевыми методами. Чтобы “сработала” иммунная терапия, опухоль должна быть распознана иммунной системой. А лучевая терапия обладает способностью давать иммунной системе распознать опухоль – при облучении погибают опухолевые клетки, новые белки выходят из погибших клеток, их опознает иммунная система, начинается иммунный ответ.

Читать еще:  Лечение рака печени и кишечника

Такой подход уже имеет успехи в лечении ряда заболеваний (рак легкого, рак мочевого пузыря). Ожидается, что часть из них будет зарегистрирована в качестве рекомендованных подходов к лечению в ближайшем будущем.

Но уже сейчас эффективное лечение олигометастазов доступно и в России. Онкологическая клиника МИБС предлагает все передовые возможности, используемые в мировой медицине для лечения олигометастатической болезни. У нас уже более десяти лет работает отделение радиохирургии и лучевой терапии для точечного разрушения метастазов и первичной опухоли, а также для упрощения распознавания опухоли препаратами иммунотерапии; отделение малоинвазивной лапароскопической и открытой хирургии для эффективного удаления первичных опухолей; собственная морфологическая лаборатория для определения потенциально возможного применения таргетных препаратов и иммунотерапии и т.д.

С первого дня работы Онкологическая клиника МИБС верна курсу на активное участие в мировом медицинском сообществе и реализацию ведущих международных стандартов на благо пациентов из России и других стран.

Звоните, чтобы получить больше информации о возможностях клиники МИБС для помощи в Вашем случае.

Метастазы

Что такое метастазы?

Отсутствие правильного лечения рака на ранних стадиях влечет к появлению вторичных опухолевых узлов в соседних и отдаленных органах тела. Такие опухолевые узлы называются метастазами.

Метастазы опухолей и рецидивы после временной ремиссии являются тяжелыми осложнениями, более серьезными и опасными по сравнению с первичной опухолью. Большое число онкологических заболеваний ведет к образованию метастазов. Поражаются в основном локальные и регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, позвоночник, головной мозг.

Исследования показывают, что образование метастатических опухолей может происходить и на начальных стадиях течения болезни, и через некоторое время после радикальной терапии. Все зависит от вида опухоли, склонности метастазировать, длительности заболевания, иммунитета больного.

Причины метастаз

Множество проводимых клинических наблюдений, экспериментальных исследований привело к доказанным статистически фактам, определяющих частоту, характер рецидивов и метастазирования, прогноз болезни:

  • Стадия анагенеза опухоли на этапе начала специализированной терапии. Пациентам с онкологическим заболеванием, прошедшим терапию, невозможно дать точный прогноз возможного дальнейшего развития метастаз. По истечении радикального лечения им рекомендуют проходить контрольный осмотр на протяжении двух лет с периодичностью в 3 месяца.
  • Локализация опухоли. К примеру, у 70-80% пациентов с диагнозом рака кожи наступает выздоровление (100 % — при I стадии); раковая опухоль прямой кишки вероятней всего может возбудить метастазирование в зоне паховых лимфатических узлов; злокачественная опухоль предстательной железы — в крестец, позвоночник, в костную систему; опухоли, локализирующиеся в средне- и верхнеампулярных отделах провоцируют проявление вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах тазовой клетчатки и по брыжейке.
  • >Гистологическое строение и тип опухолевого роста. Инфильтративные опухоли быстро и рано метастазируют; экзофитные опухоли в желудочно-кишечном тракте менее активны; интенсивным метастазированием отмечены меланомы.
  • Ход и тенденция произведенной радикальной терапии. Благоприятных последствий лечения достигают в результате комбинирования нескольких методов лечения (химио-, лучевая-, радиотерапия, операция).
  • Возраст пациента. Молодой организм более подвержен рецидивам и метастазированию злокачественных опухолей, чем зрелый. Отмечено и тяжелое течение заболевания.

Основные пути метастазирования

Различают следующие пути распространения метастаз:

  • Лимфогенный — распространение опухолевых клеток с лимфой в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Лимфоузлы выполняют защитную функцию от распространения опухолевых клеток далее в организм, но в случаях наличия большого количества измененных клеток борьба бесполезна.
  • Гематогенный — распространение опухолевых клеток с кровью по венам, капиллярам и кровеносным сосудам в периферийные органы (печень, легкие, кости скелета).
  • Смешанный – вместе с тем, большое количество онкозаболеваний (молочная железа, щитовидная железа, легкие, бронхи, яичники) имеют специфику метастазирования в равной степени и лимфогенно, и гематогенно.

Стадии метастазирования

Характерной стадии метастазы не имеют, им присущи активность и поэтапность. Основанием специфики такого процесса является перемещение клеток или группы клеток опухоли от её первичного узла к стенкам сосудов, инфильтрация в их просвет, с последующей клеточной эмболией и прикреплением к стенкам сосудов соседнего органа, в результате чего происходит инвазия опухолевых клеток в периваскулярную ткань и развивается метастатический узел.

Симптомы при метастазировании

Раковые клетки в артерии — метастазы

Проявление признаков рака зависит от пораженного органа. К примеру, поражение трубчатых костей скелета и позвоночника приводит к сильным болям во всем теле, к частым переломам, даже к ограничению подвижности больного.

Могут наблюдаться симптомы компрессии спинного мозга, трудности мочеиспускания, онемение в области живота и конечностей, дополнительно (в зависимости от пораженного органа) — переутомление, снижение аппетита, рвотные позывы, головные боли, судороги, колебание эмоционального и психического состояния больного, повышение температуры тела, кашель, снижение веса.

Диагностика метастаз

Первоначально обследуются все части тела пациента, выявляют локализацию вторичных опухолей относительно капиллярной сосудистой сетки, назначают цитологический анализ.

Для точного определения величины, интразональности и типа роста метастаз опухоли специалисты применят обзорную рентгенографию, ультразвуковое и радиоизотопное исследование, компьютерную и магниторезонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.

Данные методики позволяют определить процесс распада метастаз, возможные нагноения и распространения в близлежащие ткани и органы. С помощью современного специализированного оборудования онкологи контролируют эффективность терапии на основании уровня регресса метастаз.

Основная локализация метастаз

Чаще всего метастазы диагностируются в лимфатических узлах, печени и легких. Менее всего — в скелетных мышцах, мышцах сердца, коже, селезенке, поджелудочной железе. Средние статистические показатели проявления метастаз в ЦНС, костной системе, почках, надпочечниках. Наличие метастаз в костях, надпочечниках и легких и обнаруживаются при диагностике рака на молочной, щитовидной и предстательной железы, почек и легких.

Читать еще:  Лечение рака поджелудочной мухомором

Лечение метастаз

Квалифицированная диагностика на современном медицинском оборудовании, новейшие хирургические аппараты и инструменты позволяют онкологам весьма эффективно спасать пациентов при единичных метастазах. Лечение пораженных метастазами органов происходит теми же методами как первичная опухоль (лучевая и химиотерапия, хирургические операции по удалению одиночных метастаз).

Метастазы рака в сравнении с клетками первичной опухоли демонстрируют большую стойкость к химиотерапевтическим препаратам, поэтому их лечение довольно таки сложный процесс. С целью достижения ремиссии, но чаще всего для смягчения симптомов и продления жизни больного применяют системную терапию: химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия, хирургия, радиотерапия.

Лечение метастазирующих опухолей — это очень сложный, требующий высокого профессионализма процесс. Предлагаем вам обратиться к нам для получения информации и сметы на лечение в ведущих онкологических центрах Израиля, Германии и других стран. Не медлите — каждый день на счету! Свяжитесь с нашими консультантами без промедления.

Метастазы нужно перегреть, тогда они погибнут

Метастазы в печень, легкие, лимфоузлы и кости поддаются лечению методом общей гипертермии. Больного под общим наркозом нагревают до высоких температур в электромагнитном поле. При лечении метастазов это позволяет:

  • усилить действие химиотерапии там, где она малоэффективна.
  • задавить активность метастазов еще и температурным фактором – они перегреваются и гибнут.

Общая гипертермия вызывает некроз метастазов в печени, лёгких, костях и лимфатических узлах.

5-летняя выживаемость у больных с метастатическим раком 4 стадии – до 49,8%.

Метод лечения метастазов:

Больного прогревают до 42,5–43 градусов в высокочастотном (электромагнитном) поле. Процедура длится 80 минут под общим наркозом, в ходе процедуры головной мозг охлаждается. На фоне максимального разогрева вводятся химиопрепараты, которые «добивают» опухоль.

Почему химиотерапия или таргеты малоэффективны?

Это зависит от особенностей кровообращения. Для печени, лёгких, лимфатических узлов характерна сеть мелких сосудов, в которых «застревают» опухолевые клетки, приводя к нарушению кровообращения в этой зоне.

Поскольку кровообращение уже нарушено и все более нарушается по мере роста метастазов, то химиопрепараты в эти зоны или вовсе не попадают, или попадают в сниженной дозе .

Именно из-за таких особенностей на метастазы эффективно действует гипертермия:

из-за нарушений тока крови отвод тепла от метастазов затруднен, они перегреваются, и это вызывает некроз.

Температура легких и печени может быть повышена до 42,5 градусов, а температура в костях может достигать 43 градусов. При таком нагреве могут выжить только здоровые клетки, у которых не нарушен теплообмен. Со временем омертвевший метастаз в печени и легких подвергается рассасыванию и замещению соединительной тканью, образуется рубец.

Лечение метастазов в кости нагревом

Это особая тема. В костях лимфообращение и кровоток отличается от других органов. Они чрезвычайно замедлены. Поэтому при гипертермии из зоны метастаза тепло отводится плохо, она перегревается, и мы наблюдаем выраженный лечебный эффект. В костях поврежденный участок перестает разрушаться. Происходит кальцинирование (оссификация) и восстановление костной структуры.

При лечение метастазов в кости мы видим лучшие результаты от общей гипертермии, чем при других локализациях .

Клинический пример:

Больной М., 45 лет

В октябре 2018 года после занятий спортом появились боли в левом голеностопном суставе. К ноябрю 2018 года боли усилились. При обследовании врачом травматологом выявлено при рентгенографии и КТ мягкотканое образование в дистальном отделе левой берцовой кости. Проведена операция – краевая резекция большой берцовой кости, полость заполнена цементом. При гистологическом и ИГХ-исследованиях обнаружена ткань беспигментной меланобластомы – метастаз.

Из анамнеза выявлено, что в феврале 2015 года в онкологическом отделении диспансера произведено удаление опухоли рака кожи ушной раковины T1N0M0 1 стадии. Через год и 9 месяцев там же удален рецидив опухоли ушной раковины. При ИГХ исследовании выявлена беспигментная меланома с уровнем инвазии по Кларку -4, толщиной 4 мм.

В декабре 2018 года поступил на лечение в клинику «К-тест» в связи с диссеминацией меланобластомы. Больному проведено 4 курса лечения, включающего общую гипертермию и химиотерапию по схеме: дакарбазин 800 мг в/в, винбластин 2 мг в/в, цисплатин 50 мг в/в. В дальнейшем больному проводилась иммунотерапия препаратом «Интрон А» по 45 млн ЕД на курс. Обследован через 9 месяцев, в октябре 2019 года, – данных за наличие метастаз или рецидива не выявлено:

Клинический пример лечения метастазов в кости.

Сколько живут с метастазами при лечении общей гипертермией:

Показатель выживаемости, % 1
год
3
года
5
лет
Рак желудка, 4-я стадия 57,0 26,3 21,5
Рак ободочной кишки, 4-я стадия 64,5 15,2 15,2
Рак прямой кишки, 4-я стадия 61,3 52,5 27,3
Рак молочной железы (с обширными метастазами), 4-я стадия 86,6 50,9 49,3
Саркомы мягких тканей, 4-я стадия 94,2 68,2 49,8
  • опухоли головного и спинного мозга, а также метастазы рака в головной мозг;
  • тяжелое общее состояние больного: выраженная раковая интоксикация, одышка, печеночная, почечная, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма;
  • анемия, лейкопения, тромбоцитопения III–IV степени тяжести.

Процедура общей электромагнитной гипертермии в России доступна только у нас. Локальная гипертермия применяется во многих больницах, например, в онкоцентре МНИОИ им. П.А. Герцена. Но она не дает эффекта на весь организм и есть риск не прогреть нужный участок целиком. Локальная гипертермия действует только на уже обнаруженные метастазы. А если они уже есть, но еще не выросли до определяемого размера? В этом случае они могут не попасть в локально прогреваемый участок. Установки общей гипертермии, в силу стоимости и сложности процедуры, в стандартах лечения по ОМС не применяются.

Читать еще:  Лечение рака простаты с мтс

Общая гипертермия воздействует на весь организм, на известные и неизвестные еще метастазы и саму опухоль.

Сейчас общая гипертермия применяется в университетских клиниках Германии, в Японии, во Франции, в Италии, Израиле и в Беларуси. Но, в Германии температура нагрева при общей гипертермии не превышает 39.5-40.5°C. По нашему опыту это недостаточный интервал, чтобы достичь ощутимого лечебного эффекта. Недогрев в этом случае, может создать комфортные условия для роста опухоли и метастаз, а не погубить их.

И как попасть на это ваше лечение,если операция по удалению опухоли уже сделана,а метастазы в легких остались и чувствуют себя недурственно?(Саркома мягких тканей)

Направления медицины

Лечение метастаз в Германии

Метастазы представляют собой вторичные очаги опухолевого роста, клетки которого распространились из первичного рака. Наличие у пациента метастатической опухоли в отдаленных органах и системах является главной причиной рецидива опухолей.

Лечение метастаз за границей зависит от следующих показателей:

  • тип первичного рака;
  • размер и расположение вторичного новообразования;
  • общее состояние здоровья и возраст пациента;
  • вид проведенной противораковой терапии;
  • личный выбор лечебной методики больным.

Основные способы борьбы с метастатическим раком

Лечение метастаз за рубежом осуществляется по трем направлениям:

  1. Системное воздействие, при котором пациенту назначают курс цитостатических препаратов или лучевую терапию для удаления метастатических отсевов во всех внутренних органах.
  2. Местное оперативное лечение – это хирургическое вмешательство по удалению первичного злокачественного очага.
  3. Паллиативная помощь. На поздних стадиях онкологического роста медицинская помощь носит симптоматический характер. Назначаются лучевая терапия и химиотерапия, позволяющие улучшить состояние больных и продлить жизнь.

Методы терапии вторичных раковых очагов

Лечение метастаз в Германии осуществляется современными методиками и их комбинациями. Метастатические поражения могут иметь различную степень выраженности. Минимальное воздействие (назначение химиотерапии и радиофармпрепаратов в низких дозировках) используется лишь в случаях, когда метастазы в организме найдены не были, но достоверно известно, что выявленная опухоль часто дает злокачественные отсевы.

Зарубежные специалисты, конечно, преследуют принцип минимальной инвазивности в организм, но рисковать здоровьем больного и не давать терапию, направленную на удаление метастаз, в ряде случаев является огромным риском.

Хирургическая операция

Во время радикального вмешательства хирург-онколог пытается удалить все патологические ткани совместно с частью близлежащих здоровых структур. Хирургическим способом могут удаляться вторичные очаги в легких, костях, почках. При распространении раковых клеток в печень многие врачи рекомендуют лапароскопическую технику оперирования. В таких случаях оптический и хирургический инструментарий доставляется к операционному полю через точеное отверстие в передней брюшной стенке.

Химиотерапия

Противоопухолевые препараты вводятся внутривенным путем через периферический или центральный доступ. Например, лечение метастаз печени в Германии часто осуществляется локальным вливанием через систему воротной вены, что подразумевает центральный доступ.

Биологические способы терапии

Такое лечение нацелено на отдельные раковые клетки. Биопрепараты блокируют кровоснабжение опухоли и нейтрализуют эпидермальный фактор роста новообразования. Биологическая терапия в Германии назначается в комплексе с химиотерапией.

Коррекция гормонального фона

Лечение метастаз эндокринных форм рака (онкология яичников, яичек, матки, молочной и предстательной железы) первоначально включает гормонотерапию. В Германии такое лечение сочетается с более радикальными способами терапии.

Радиохирургия

Такие технологии, как «Гамма-нож» и «Кибер-нож» применяются при неоперабельных формах вторичного новообразования. В Германии радиохирургия применяется для воздействия на метастазы центральной нервной системы. Суть методики заключается в роботизированном и высокоточном облучении патологического очага. Такая технология хирургии не требует анестезии и является абсолютно безболезненной процедурой. За границей динамический контроль операции осуществляется с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Тепловая абляция

В Германии врачи констатируют высокую эффективность температурного разрушения вторичной опухоли. В ходе радиочастотной абляции мутированные ткани уничтожаются радиоволновым способом. За границей в последнее время специалисты начали активно использовать микроволновой принцип воздействия.

Криодеструкция

За рубежом лечение сверхнизкими температурами проводится при наличии метастатических новообразований в костях. В качестве охлаждающего вещества при этом выступает жидкий азот.

Радиоэмболизация

Эта методика, как правило, применяется для терапии метастаз в печени. Перед проведением процедуры пациенту с помощью артериального катетера вводится контрастное вещество, которое позволяет выяснить точное расположение ракового узла. В дальнейшем капсула с радиоактивным материалом подводится к опухоли через печеночную артерию. В Германии такие препараты строго дозированы, что исключает негативное воздействие ионизирующего излучения на близлежащие здоровые ткани. К сожалению, лечение метастаз в печени носит паллиативный характер и способно только на несколько месяцев продлить жизнь тяжелобольного.

Лучевая терапия

Воздействие высокоактивных радиологических лучей на вторичную опухоль может вызвать стабилизацию злокачественного роста или незначительно уменьшить объем новообразования. В онкологической практике лучевая терапия применяется при многочисленных и распространенных формах рака. Такое лечение рекомендуется назначать пациентам с метастатическим поражением легких, костей и головного мозга. В современных европейских клиниках радиационная терапия часто сочетается с химиотерапией и радикальным вмешательством.

Цена лечения метастаз в Германии обуславливается стоимостью первичной консультации, проведенной диагностики, выбранного противоракового метода и срока госпитализации. Команда Deutsche Medizinische Union поможет онкобольному с визитом к профильному специалисту и направит в лучший немецкий диагностический центр. Пациент всегда может рассчитывать на помощь специалистов DMU в выборе онкологической клиники, где ему проведут адекватное и качественное лечение.

Мы также займемся улаживанием формальностей, связанных с переводом медицинских документов и оформлением выезда больного в Германию. Кроме того, нами уточняется и проверяется окончательная цена терапии.

Если Вы хотите узнать больше или не нашли интересующую Вас информацию, свяжитесь с нами

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector