Лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода

Прогноз по успешности лечения зависит от типа и стадии заболевания.

Самый частый вид в онкологии пищевода — плоскоклеточный рак, который развивается из эпителиальных клеток его внутренней оболочки. Распространение заболевания в большинстве случаев начинается в средней части органа. При раннем обнаружении прогноз положительный.

Также часто встречается аденокарцинома, которая растет из клеток, выделяющих слизь. Такие опухоли обычно появляются в нижнем отделе, ближе к желудку. Нередко здесь образуются злокачественные новообразования смешанного происхождения.

Другие онкологические формы встречаются в единичных случаях.

У мужчин заболевание наблюдается чаще, чем у женщин. К факторам риска также относятся:

  • пожилой возраст и ожирение;
  • курение, злоупотреблением алкоголем, горячим кофе, «красным мясом», острыми соленьями;
  • генетическая предрасположенность, некоторые виды заболеваний и синдромы (синдром Барретта);
  • радиация.

Стадии рака пищевода

Заболевание 1 ст. не распространяется дальше поверхностного слоя его внутренней оболочки.

На 2 ст. опухоль прорастает в глубокие слои и может мигрировать в близлежащие лимфатические узлы.

3 ст. диагностируется, когда очаг распространяется на стенку и близлежащие ткани или в лимфоузлы.

При заболевании 4 ст. метастазы обнаруживаются в других частях тела.

Методы лечения рака пищевода

Для уточнения диагноза и определения оптимальной схемы терапии вам потребуется пройти назначенное врачом обследование, а также, по мере необходимости, осмотр гастроэнтеролога, онкохирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.

Лечение рака пищевода включает операцию и/или химиотерапию и лучевую терапию, а также комбинацию всех этих методов лечения рака.

В зависимости от стадии и распространенности по данным ПЭТ диагностики и других исследований возможны ситуации, при которых химиотерапия и лучевая терапия предшествует хирургическому вмешательству. Операция в этом случае делается через 6-8 недель после окончания курса ПХТ и ЛТ.

Хирургия используется в качестве самостоятельного метода и, как правило, включается в схему лечения при комплексном подходе. В зависимости от особенностей болезни может быть рекомендовано:

Малоинвазивное вмешательство, выполняемое с помощью эндоскопа (без внешнего разреза). Этим способом на 1 стадии обычно иссекаются очень мелкие опухоли вместе с частью окружающей их здоровой ткани.

Удаление части органа (эзофагэктомия) с с опухолью и ближайшими лимфатическими узлами. Выполняется традиционным способом (открытым методом) или с помощью лапароскопа.

Операция по удалению сегмента пищевода и верхней части желудка (эзофагогастрэктомия), во время которой также убираются близлежащие лимфоузлы и, при необходимости, формируется новый участок из фрагмента толстой кишки.

Стентирование – установка трубки внутри пищевода. Показано, если заболевание привело к сужению органа.

Открытая операция при раке пищевода в абсолютном большинстве случаев требует выполнения нескольких разрезов, которые могут производиться:

  • со стороны брюшной полости и груди (трансторакальная эзофагэктомия или операция Льюиса);
  • со стороны брюшной полости и шеи (чрезбрюшинная или трансабдоминальная эзофагэктомия);
  • со стороны, брюшной полости, шеи и грудной клетки – резекция по Мак-Кеону.

Операция Льюиса при раке пищевода — наиболее распространенный и простой в исполнении метод. Обычно она проводится в том случае, когда новообразование расположено в грудной части органа, при этом выполняется его субтотальное удаление и пластика.

Химиотерапия может назначаться в качестве моно-лечения (на поздних стадиях), перед хирургическим вмешательством для уменьшения размеров очага и после него для уничтожения оставшихся раковых клеток. Кроме того, этот метод лечения рака пищевода нередко объединяют с лучевым воздействием.

Лучевая терапия (ЛТ)

В схемы терапии часто входит дистанционная лучевая терапия или облучение контактным методом (брахитерапия). ЛТ может назначаться до и после операции или комбинироваться с химиотерапией. Этим способом также уменьшают образование, которое мешает прохождению пищи или сдавливает окружающие сосуды и органы.

Последствия терапии

Хирургическое удаление опухоли сопряжено с обычными послеоперационными рисками, а также возможностью инфицирования окружающих тканей из-за утечки содержимого пищеварительного тракта в области шва. Поэтому после эзофагэктомии вам может быть рекомендовано питание через зонд для предупреждения инфекции и лучшего заживления.

Побочные эффекты лучевой терапии возникают редко и обычно проявляются преходящим покраснением кожи, болезненным или затрудненным глотанием.

Последствия химиотерапии определяются особенностями действия и дозами получаемых химиопрепаратов.

Восстановление после лечения

Длительность периода восстановления зависит от используемых методов, особенностей заболевания и общего состояния здоровья пациента. Перед выпиской из больницы пациенту разъясняют особенности восстановительного периода и даны рекомендации в отношении диеты, личной гигиены и физической активности.

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

Читать еще:  Лечение рака простаты 3 стадии народными средствами

Комбинированное лечение рака пищевода

Прочитайте:

  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап – Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  4. II Хирургическое лечение.
  5. II этап – Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  6. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  7. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
  8. II. С вторичным вовлечением миокарда
  9. III. Лечение некоторых экстренных состояний
  10. III. Лечение синдромов МЭН

Учитывая мало обнадеживающие результаты применения химиотерапии, лучевого лечения и хирургического метода в самостоятельном варианте, были предприняты попытки применения этих методов в комбинации для улучшения выживаемости больных раком пищевода.

Предоперационная лучевая терапия. Плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода относятся к мало радиочувствительным опухолям, но лучевая терапия может привести к уменьшению местной распространенности опухоли и снижению риска диссеминации опухолевых клеток во время операции.Особенно эффективно комбинированное лечение при небольшом интервале (3-5 дней) между окончанием курса лучевой терапии и хирургическим лечением. При увеличении этого срока свыше 2 недель положительная роль облучения резко снижается.

Первые выводы об эффективности предоперационной лучевой терапии были сделаны на основании анализа ретроспективного клинического материала. Однако результаты шести завершенных к настоящему времени проспективных рандомизированных клинических исследований по использованию лучевого лечения в неоадъювантном режиме (СОД от 20 до 40 Гр), в каждом из которых участвовало более 100 человек, не подтвердили наличия благоприятного влияния такого лечения на его отдаленные результаты.

Предоперационная химиотерапия. Рак пищевода признан наиболее химиочувствительной опухолью желудочно-кишечного тракта. В рамках комбинированного лечения с применением неоадъювантного лечения и оперативного вмешательства предоперационная химиотерапия имеет преимущество в силу наличия её системного действия по сравнению с предоперационной лучевой терапией.

В значительном числе публикаций по 2-й фазе клинического исследования и нескольких по 3-й фазе цисплатин использовался как основной компонент предоперационной химиотерапии (в комбинации цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + этопозид + другие препараты). В основном лечение проводилось пациентам с клинически резектабельным раком пищевода. После предоперационной химиотерапии эффективность достигла 40-75% для плоскоклеточного рака и 30-40% для аденокарциномы пищевода, полная резорбция опухоли была отмечена в 10% случаев, двухлетняя выживаемость в некоторых исследованиях составила 30-40%.

В последнее время многие исследователи проявляют интерес к противоопухолевым препаратам растительного происхождения, в частности к вепезиду и таксанам. Было показано, что схема PELF весьма активна в лечении рака пищевода. При локализованном поражении пищевода частота эффективности схемы составила 45-75%. Частота полных гистологических эффектов при применении 2 курсов химиотерапии препаратами паклитаксел и карбоплатин составила 25%. Неясно, однако, являются полученные результаты следствием применения химиотерапии в предоперационном периоде или их можно объяснить подбором больных, так как исследование не было рандомизированным.

Необходимость химиотерапии на первом этапе комбинированного лечения рака пищевода подтверждена исследованиями на аутопсийном материале, в которых показано, что уже на ранних этапах рак пищевода часто приобретает системный характер. Современные исследования по изучению эффективности лапароскопии, торакоскопии и позитронной эмиссионной томографии в оценке распространенности опухоли подтверждают этот тезис. В 71% гистологических срезов лимфатических узлов радикально оперированных больных, в которых при рутинном исследовании не было выявлено метастазов, при иммуногистохимическом изучении были обнаружены микрометастазы рака пищевода, наличие которых является независимым фактором неблагоприятного прогноза рака пищевода.

Наиболее крупное исследование по испытанию предоперационной химиотерапии проведено в Великобритании. Было выявлено статистически значимое улучшение результатов пятилетней выживаемости в группе пациентов с применением предоперационной химиотерапии.

Предоперационная химиолучевая терапия. Низкая эффективность изолированных предоперационных лучевой терапии и химиотерапии побудила многих исследователей к поискам способов повышения ее результативности. Было установлено, что цитостатики имеют радиосенсибилизирующие свойства. Последние 10-15 лет ознаменовались разработкой многочисленных схем химиолучевой терапии. Несмотря на разнообразие этих схем, можно отметить некоторые их общие черты: обязательное использование фторурацила и цисплатина, массивность дозирований, протяжность лечения во времени (от 1-2 до 6 месяцев).

Хотя химиолучевое лечение в предоперационном периоде в настоящее время является наиболее часто применяемым видом неоадъювантного лечения, имеется лишь ограниченное число работ в литературе, указывающее на преимущества этого вида лечения над только хирургическим, при необходимости дополненным адъювантным лечением.

Первое клиническое исследование по оценке эффекта химиолучевого лечения в предоперационном периоде было начато в конце 70-х годов прошлого столетия. Результаты этого и других ранних испытаний были разочаровывающими: смертность превышала 20%. Несмотря на значительное снижение токсичности химиолучевого лечения за последние годы, всё же смертность в группе с неоадъювантным лечением (13%) в 3 раза выше, чем в группе с хирургическим лечением (4%) по данным EORTC. Высокие показатели смертности и заболеваемости явились причиной раннего прекращения нескольких клинических испытаний. Хотя однозначные данные об эффективности химиолучевой терапии как первого этапа комбинированного лечения отсутствуют, в некоторых центрах используют химиолучевое лечение резектабельного рака пищевода без последующей операции. Эти испытания позволяют выявить побочные токсические эффекты, связанные с использованием комбинации химиотерапии и лучевого лечения.

Читать еще:  Елена федоровна зайцева лечение рака

На сегодняшний день установлено, что неоадъювантная химиолучевая терапия обеспечивает выраженный местный эффект. Полная регрессия опухолей, по разным данным, наблюдается в 10-70% больных (чаще всего в 30-40%), частичная – в 15-60%. Суммарная эффективность лечения представляет от 40% до 80%. Благодаря этому некоторым исследователям удалось больных с сознательно нерезектабельним раком (Т4) перевести в категорию операбельних.

Таким образом, проведение лучевой терапии наряду с химиотерапией в предоперационном периоде приводит к повышению эффективности лечения, однако увеличение показателей выживаемости при таком трёхкомпонентном лечении не было продемонстрировано в большинстве из опубликованных клинических испытаний. Более того, высокая частота локорегинарных рецидивов после химиолучевого лечения без операции (34%) и достаточно низкая при хирургическом лечении без химиолучевой терапии (менее 10%) является веским аргументом против включения лучевого лечения в режим химиотерапия + операция. И напротив, использование предоперационной химиотерапии выглядит вполне оправданным при заболевании, где более 50% случаев прогрессирования обусловлено развитием отдаленных метастазов.

Относительно улучшения отдаленных результатов значения химиолучевой терапии остается спорным. Средняя продолжительность жизни и пятилетняя выживаемость больных, как и когда-то, все еще довольно скромные. Очевидно, нужно прислушаться к авторам, которые связывают улучшение отдаленных результатов только с теми пациентами, у которых достигается морфологически доказанная полная регрессия опухоли или у больных с ранними стадиями рака.

Нельзя не учитывать, что проведение химиолучевой терапии сопровождается высоким уровнем осложнений. У 60-85% больных наблюдается осложнение 3-4 степени токсичности (лейкопения, тромбоцитопения, нефропатия, дерматозы и др.). Летальность от этих осложнений составляет 5-10% и даже выше. В связи с этим некоторые авторы считают, что давать окончательную оценку роли радиохимиотерапии еще преждевременно, а проводиться она должна только в ведущих центрах в пределах клинических испытаний.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 494 | Нарушение авторских прав

Лечение. При раке пищевода используют хирургическое, лучевое и комби­нированное лечение

При раке пищевода используют хирургическое, лучевое и комби­нированное лечение. Химиотерапия малоэффективна из-за отсутс­твия препаратов, влияющих на опухоли пищевода, хотя в последнее время изучают возможности проведения полихимиотерапии как компонента комплексного лечения.

Поскольку рак пищевода в большинстве случаев выявляют в поздних стадиях у пожилых пациентов с отягощенным анамне­зом, радикальное хирургическое лечение выполняют сравнительно редко — 10-39% больных. В среднем в Москве радикальное хирур­гическое лечение оказывают в 3,8-4,1% случаев, резектабельными оказываются опухоли у 22-37% больных.

Хирургическое лечение осуществляют в вариантах паллиативной или радикальной операций. Паллиативные операции производят при появлении выраженной дисфагии и нерезектабельном или неопера­бельном раке пищевода. Выполняют один из видов гастростомии или же обходные анастомозы. Определённый уровень комфортнос­ти обеспечивает гастростомия антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. В некоторых случаях (опухоль не более 5 см по длиннику пищевода) может быть использовано лазерное туннелирование опухоли при эзофагоскопии. При раке верхнегрудного отдела пищевода метод выбора — резекция или экстирпация пище­вода с одномоментной эзофагопластикой желудком или стеблем из большой кривизны желудка с формированием глоточно-желудочного анастомоза на шее. Одномоментно производят лимфодиссекцию надключичных и глубоких шейных лимфоузлов, медиастинальную и забрюшинную лимфодиссекцию. При раке средне- и нижнегрудного отделов пищевода наиболее целесообразна субтотальная резекция пищевода с медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией. Эзофагопластику осуществляют перемещённым в правую половину грудной полости желудком.

Хирургическое лечение в самостоятельном варианте приме­няют при T1, если есть метастазы в регионарных лимфоузлах или инвазия опухоли за пределы слизистой оболочки оправдано комбинированное лечение с применением лучевой терапии и/или химиотерапии.

В настоящее время лучевая терапия — ведущий метод лечения рака пищевода. Её применяют как в самостоятельном варианте по радикальной программе, так и в комбинации с другими методами у 80-85% пациентов. Противопоказания к лучевой терапии: рас­пад опухоли, угроза кровотечения, прорастание в трахею и бронхи, медиастинальные свищи. При облучении по радикальной програм­ме к зоне опухолевого поражения подводят не менее 70 Гр, к зонам возможного субклинического распространения опухоли — 40-45 Гр. Методики облучения — статическое (многопольное), либо подвиж­ным пучком. Всё активней внедряют внутриполостное контакт­ное облучение опухоли в сочетании с дистанционным облучением, используют классическое фракционирование или схему динамичес­кого фракционирования.

Читать еще:  Лечение активированной водой рака

Лучевую терапию начинают не позже чем через месяц после операции. Адьювантную химиотерапию можно начинать через 1-З мес. после операции. Используют препараты платины, блеомицин, метотрексат, проспидина хлорид.

При невозможности выполнения оперативного вмешательства возможно проведение симптоматического лечения. Основная зада­ча — восстановление энтерального питания, что даёт шанс провести химиолучевое лечение. В настоящий момент появилась возможность выполнения эндоскопических вмешательств: реканализация просве­та пищевода электро- или лазерокоагуляцией опухоли; транетуморальная интубация пищевода; установка под рентгентелевизионным контролем различных стентов.

Прогноз при раке пищевода зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость больных после операции по поводу внутриэпителиального рака — 100%, при T1NM — 75-85%. Прогноз при III стадии, независимо от вида проводимого лечения, всегда сомни­телен. Без лечения практически все больные, независимо от стадии опухолевого процесса, умирают в течение года.

Комбинированное лечение рака пищевода

Преимущества комбинированного метода лечения рака пищевода перед хирургическим и лучевым в настоящее время хорошо изучены и доказаны большим клиническим опытом, не вызывающим сомнений.
На основании накопленного опыта МНИОИ им. П.Л. Герцена определены оптимальные границы использования комбинированного лечения рака пищевода. Наиболее оправданным оно является у больных с распространенностью процесса превышающей II ct.(T2NOMO). В ряде случаев проведение лучевой терапии до операции не осуществимо либо из-за наличия противопоказаний к облучению, обусловленных высоким риском развитая осложнений, связанных с глубоким изъязвлением или распадом опухоли, либо в случае гиподиагностики распространенности опухолевого процесса. В такой ситуации показано проведение комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией.

В МНИОИ им. П.А.Герцена разработана методика и изучены результаты такого варианта комбинированного лечения рака пищевода. При отсутствии осложнений в течение послеоперационного периода начало выполнения лучевого компонента комбинированного лечения возможно через 3-4 недели после операции при адекватном восстановлении общего функционального состояния больных. При наличии послеоперационных осложнений, не позволяющих начать лучевую терапию, интервал между операцией и началом облучения может быть удлинен до 2-2,5 месяцен без существенного снижения зффективного комбинированного лечения.

Онкологическая необходимость и целесообразность применения послеоперационной лучевой терапии базируется на операционных и морфологических данных об истинной распространенности процесса. Существенное влияние на выработку плана комбинированного лечения рака пищевода послеоперационной лучевой терапией оказывает характер выполненной операции, от которой зависят принципиальные подходы к проведению лучевого этапа комбинированного лечения.

После выполнения радикальных и условно-радикальных операций проведение послеоперационной лучевой терапии показано, если распространенность опухолевого процесса превышает Т2, т.е. при инвазии опухоли в мышечную сгенку пищевода и соответственно, во всех случаях с более выраженными неблагоприятными факторами прогноза (увеличение протяженности поражения и глубины инвазии; наличие в удаленных регионарных лимфатических узлах метастазов и т.д.).

В этих случаях использовали схему динамического фракционирования дозы и объемную методику облучения с прицельным подведением на оставленный участок опухоли СОД до 55-65 Гр с обязательным включением в объем облучения, помимо ложа пищевода областей шейно-надключичных и иаракардиальных лимфатических коллекторов. Очаговые дозы находятся на уровне 45-50 Гр в режиме укрупненного или классического фракционирования дозы. При облучении ложа пищевода применяли многопольное (3-х и 4-х полное) статическое или ротационное облучение с углом вращения 240 – 360 градусов.

Очевидно, что проведение такого объема лучевой терапии у ослабленных больных в послеоперационном периоде одномоментно труд-ноосушесгвимо. Практически мы рекомендуем начинать на первом этане с облучения ложа пищевода, по окончании этого после 7-10 дневного перерыва проводить облучение локорегионарных лимфатических коллекторов ниже диафрагмы и шейно-надключичных зон.

Резектабелыюсть при выполнении операций – 87,6±2,7%, при этом в 37% резекции расценены как радикальные. Осложненное течение послеоперационного периода отмеченно у 44,9±4,4% больных, послеоперационная летальность -7,1 ±2,3%. Переносимость лучевого компонента лечения вполне удовлетворительна. Клинически выраженные реакции и осложнения, потребовавшие коррекции, отмечены у 19,5±4,2% больных. При этом из-за развития осложнений у 13,8±3,7% пациентов облучение было вынужденно прекращено при неполном подведении запланированных доз. Завершенность обоих этапов комбинированного лечения составила, таким образом, 86,2±3,7%.

1, 2-х и 3-х летние результаты выживаемости оценены в зависимо; спи от характера выполненной операции. При радикальных операциях они составили, соответственно: 91,5 69,9% и 67,6%, а при паллиативных – 86,7%, 34,2% и 18,2%.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector