Хирургическое лечение рака толстой кишки

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Ее принципы не изменились за много лет и состоят в:
а) удалении опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток;
б) удалении региональных брыжеечных лимфоузлов;
в) визуальном интраоперационном стадировании болезни;
г) стремлении минимизировать постхирургические функциональные нарушения (не в ущерб радикальности операции).

За последние 40 лет увеличилась резектабильность рака ободочной кишки (она составляет 70-80%) и уменьшилась послеоперационная летальность до 5%. Общая пятилетняя выживаемость варьирует от 50 до 70% в разных центрах. Типы резекции зависят от анатомической локализации рака.

Опухоли слепой и восходящей кишок удаляются при правосторонней гемиколэктомии. Особая осторожность должна соблюдаться в связи с анатомическими структурами в этой зоне — правый мочеточник, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, яичниковая или яичковая вены, верхняя брыжеечная вена.
Анастомоз накладывается между тощей кишкой и поперечноободочной кишкой. Лигируются при резекции и пересекаются подвздошноободочная и правые ободочные ветви верхней брыжеечной артерии. При наличии опухоли в печеночном изгибе пересекается и срединная ободочная артерия.

При локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке, ее удаляют, анастомозируя восходящую и нисходящую кишки, при этом перевязывается срединная ободочная артерии. Может выполняться и удаление проксимальных отделов толстой кишки от слепой до селезеночного изгиба. Анастомоз будет между тощей и нисходящей кишкой. При опухолях селезеночного изгиба выполняется проксимальная резекция от слепой кишки до нисходящей. При этом накладывается анастомоз между нисходящей кишкой и тощей кишкой. Нижняя брыжеечная артерия при такой операции не пересекается. Возможно сохранение слепой и восходящей кишок и наложение анастомоза между срединной частью поперечно-ободочной и нисходящей кишкой.

Если опухоль располагается внисходящей части толстого кишечника, производят левостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза между дистальной частью поперечноободочной кишки и верхней частью прямой кишки. В зоне операции могут быть поджелудочная железа, селезенка, мочеточник, яичниковая или яичковая вены.

При раке сигмы выполняется либо левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмы.

При ректосигмоидном расположении первичной опухоли выполняется передняя резекция. Прямая кишка мобилизуется из пресакрального пространства. Тазовая брюшина иссекается.
Резекция того или иного участка кишки с опухолью, всегда сопровождается удалением прилежащей жировой ткани вместе с лимфатическими узлами в ней располагающимися.

Результаты хирургических операций при раке ободочной кишки в первую очередь зависят от вовлеченности в опухолевый процесс лимфоузлов и стадийности по Dukes.
При негативных лимфоузлах и Dukes A 5 лет выживают 90%, когда нет метастазов в лимфоузлах но опухоль прорастает мышцу (Dukes В) выживают этот срок 80%, при Dukes С этот показатель снижается до 60%. Если во время операции были удалены пораженные раковой опухолью лимфоузлы, пятилетняя выживаемость различается в зависимости от степени инвазии опухолью стенки кишки — 74% (DukesA), 48% (Dukes В) — 30% (Dukes С).

Хирургическое лечение рака прямой кишки технически сложнее чем рака ободочной кишки. В зависимости от локализации опухоли в прямой кишке выполняются различные операции. Передняя резекция прямой кишки -операция выбора при локализации опухоли в верхней трети кишки. При этом производится удаление половины кишки вместе с клетчаткой и лимфоузлами и анастомоз накладывается между оставшейся частью прямой кишки и сигмовидной кишкой. Новым в тактике выполнения этой операции является отказ от «правила 5 см». Ранее считалось, что отступать вниз от опухоли следует обязательно на 5 см из-за большего риска распространения опухоли по стенке Формирование анастомоза в глубине таза было технически крайне сложным. После тщательных анатомических исследований было показано, что интрамуральное распространение опухоли вниз больше чем на 1 см- казуистика, и в связи с этим прямую кишку при передней резекции стали пересекать ниже опухоли на 2 см ( что облегчило технику выполнения операции).

Когда опухоль локализуется в среднем отделе прямой кишки удаляют всю прямую кишку за исключением ануса, который соединяют с низведенной сигмовидной кишкой. Одновременно удаляют лимфоузлы и окружающую жировую клетчатку. При локализации рака в нижнем отделе прямой кишки выполняли традиционно брюшно-промежностную эсктирпацию прямой кишки и накладывали колостому. В тактику лечения дистальных раков прямой кишки внесены в последние годы существенные коррективы. Оказалось, что рецепторы,от которых зависит эффект удержания газов и кала, находятся вне прямой кишки — в коже промежности. Стали выполнять особые технические приемы с использованием стентов и щифтов для анастомозирования сигмы и ануса. В Англии до восьмидесятых годов сфинктосохраняющие операции выполнялись лишь у одной четверти больных, в девяностые годы — у трех четвертых. Результаты хирургического лечения рака прямой кишки также зависят от вовлеченности лимфоузлов и классификации по Dukes. Считается, что выживают 5 лет 50% больных. Локальные рецидивы возникают у 10% (Обычно в первые 2 года). Раки нижнего отдела прямой кишки имеют худший прогноз.

Хирургические операции могут выполняться и у больных с отдаленными метастазами. 5 летняя выживаемость после удаления одиночных метастазов в печень составляет 25%. Удаление одиночных метастазов прямой кишки в легкие (что чаще бывает при первичных опухолях в дистальном ее отделе, откуда венозный отток осуществляется в нижнюю полую вену) отмечается в 20%.

Читать еще:  Лечение рака пищевода народными средствами

Рецидивы рака прямой и ободочной кишок требуют сочетанного подхода при их лечении (операция + облучение). В таких случаях хирургическое лечение обеспечивает до 25% отдаленной выживаемости.

В практику хирургии РТК вошли эндоскопические операции, сокращающие сроки пребывания больных в больнице, уменьшающие частоту некоторых осложнений. Вместе с тем, метод ограниченно позволяет ориентироваться в брюшной полости (исключена возможность пальпации). Операции длительны даже в руках опытных хирургов, часто неадекватное удаление лимфоузлов.

В настоящее вресмя абсолютно ебольшинство хирургических вмешательств по поводу рака толстой кишки можно выполнить с использованием лапароскопического доступа.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объем резекции в за­висимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаление всей ободочной кишки. Ча­ще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субто­тальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отде­ла или левого изгиба показана дистальная субто­тальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим форми­рованием асцендоректального анастомоза. При та­кой же ситуации, но при правосторонней локали­зации опухоли показана проксимальная субтоталь­ная резекция ободочной кишки с перевязкой под-вздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и на­личии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэктомии. При поражении лимфатических узлов показа­но соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинирован­ные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии поз­воляет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного прост­ранства.

Использование интраоперационного ультразву­кового исследования позволяет достоверно отли­чить истинное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это в свою очередь позволяет хирургу избежать необос­нованного расширения объема операции.

В последние годы все шире применяются наряду с резекцией кишки удаление отдаленных метаста­зов, в частности различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторедукция). В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточняющую УЗ-диагностику, так как при множественном поражении метастазами пече­ни целесообразность ее резекции не доказана. В то же время паллиативную резекцию (неполная циторедукция) следует использовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хи­рургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюде­нии следующих условий: хорошая подготовка киш­ки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне пред­полагаемого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что созда­ет хорошие условия для заживления анастомоза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке в момент операции явля­ется лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть и нет чрезмерной нагрузки на анасто­моз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения прово­дится, как правило, на основе личного опыта хи­рурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение температуры стенки, реография, допплерометрия и др.). Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились. Са­мым достоверным признаком, по нашему мнению, является хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Что касается натяжения кишки в зоне создавае­мого соустья, то наш опыт свидетельствует о том,

что всякие специальные технические приемы по предотвращению натяжения кишки в момент фор­мирования анастомоза часто оказываются несо­стоятельными. Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 см перекрывать их соприкосновение.

При формировании анастомоза наибольшее рас­пространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также исполь­зование и других вариантов: механический скре­почный шов, механический шов из рассасывающе­гося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

Читать еще:  Рак лечение полное выздоровление

Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований. Наша точка зрения за­ключается в том, что способ анастомозирования толстой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и т.п.), а особенно­стью анастомозируемых отделов. Низкие анас­томозы удобнее формировать с помощью сшиваю­щих аппаратов. Узкую, спазмированную или про­сто анатомически неширокую кишку целесообраз­но сшивать однорядным швом. Широкую, дистро-фичную стенку лучше прошивать вручную двух­рядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип – техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях.

Первое – для формирования надеж­ного анастомоза следует использовать только атравматические иглы;

второе – каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и

третье -если все же нет уверенности в надежности толсто­кишечного анастомоза, следует формировать про­ксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапно­му лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить са­му опухоль, на втором – восстановить естествен­ный кишечный пассаж. К таким способам хирурги­ческого лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и опера­ция Гартмана – формирование одноствольной ко­лостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного ки­шечного пассажа производится через 2-6 мес. по­сле нормализации состояния больных.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объем резекции в за­висимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаление всей ободочной кишки. Ча­ще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субто­тальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объемы резекции. Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза. При раке нисходящего отде­ла или левого изгиба показана дистальная субто­тальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим форми­рованием асцендоректального анастомоза. При та­кой же ситуации, но при правосторонней локали­зации опухоли показана проксимальная субтоталь­ная резекция ободочной кишки с перевязкой под-вздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и на­личии лимфогенных метастазов объем резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом. Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки, выполняются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэктомии. При поражении лимфатических узлов показа­но соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинирован­ные операции. Современная техника операции и особенно анестезии и интенсивной терапии поз­воляет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного прост­ранства.

Использование интраоперационного ультразву­кового исследования позволяет достоверно отли­чить истинное прорастание от перифокального воспаления рядом расположенных органов. Это в свою очередь позволяет хирургу избежать необос­нованного расширения объема операции.

В последние годы все шире применяются наряду с резекцией кишки удаление отдаленных метаста­зов, в частности различные, вплоть до обширных, резекции печени (так называемая полная циторедукция). В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточняющую УЗ-диагностику, так как при множественном поражении метастазами пече­ни целесообразность ее резекции не доказана. В то же время паллиативную резекцию (неполная циторедукция) следует использовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хи­рургического вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюде­нии следующих условий: хорошая подготовка киш­ки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне пред­полагаемого анастомоза. При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что созда­ет хорошие условия для заживления анастомоза. Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке в момент операции явля­ется лучшей профилактикой послеоперационных парезов. Не создается напряжение внутри кишки, а стало быть и нет чрезмерной нагрузки на анасто­моз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения прово­дится, как правило, на основе личного опыта хи­рурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изменение температуры стенки, реография, допплерометрия и др.). Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились. Са­мым достоверным признаком, по нашему мнению, является хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Читать еще:  Лечение рака большой кривизны желудка в Израиле

Что касается натяжения кишки в зоне создавае­мого соустья, то наш опыт свидетельствует о том,

что всякие специальные технические приемы по предотвращению натяжения кишки в момент фор­мирования анастомоза часто оказываются несо­стоятельными. Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 см перекрывать их соприкосновение.

При формировании анастомоза наибольшее рас­пространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также исполь­зование и других вариантов: механический скре­почный шов, механический шов из рассасывающе­гося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований. Наша точка зрения за­ключается в том, что способ анастомозирования толстой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только однорядный или только механический шов и т.п.), а особенно­стью анастомозируемых отделов. Низкие анас­томозы удобнее формировать с помощью сшиваю­щих аппаратов. Узкую, спазмированную или про­сто анатомически неширокую кишку целесообраз­но сшивать однорядным швом. Широкую, дистро-фичную стенку лучше прошивать вручную двух­рядными швами. Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип – техника анастомоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Все же три условия должны быть соблюдены во всех случаях.

Первое – для формирования надеж­ного анастомоза следует использовать только атравматические иглы;

второе – каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и

третье -если все же нет уверенности в надежности толсто­кишечного анастомоза, следует формировать про­ксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапно­му лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить са­му опухоль, на втором – восстановить естествен­ный кишечный пассаж. К таким способам хирурги­ческого лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и опера­ция Гартмана – формирование одноствольной ко­лостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного ки­шечного пассажа производится через 2-6 мес. по­сле нормализации состояния больных.

Нейроэндокринные опухоли прямой кишки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2012 (Приказы №883, №165)

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Эти новообразования небольшого размера (диаметр I T1 N0 M0 IIА T2 N0 M0 IIВ Т3 N0 M0 IIIА Т4 N0 M0 IIIВ Любая T N1 M0 IV Любая T Любая N M1

Диагностика

В клинической картине карциноидного синдрома преобладает сердечно-сосудистая симптоматика. Она характерна выраженной тахикардией, болями в области сердца, повышением АД. Метаболические нарушения у больных с карциноидами приводят к вторичным изменениям сердца (фиброэластоз правых отделов сердца – трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии), которые создают соответствующую картину при физикальном исследовании и ЭхоКГ.

Гиперемия кожи лица и приливы – часто первый, а иногда и единственный симптом карциноидного синдрома. Данные проявления могут быть спровоцированы эмоциональными факторами (волнение и возбуждение), приемом пищи и алкогольных напитков. Сосудодвигательные реакции проявляются гиперемией кожи в виде эритематозного покраснения кожных покровов головы и шеи (область прилива крови к лицу).

При сосудистой реакции цвет кожи может меняться от красного до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отеком вокруг глаз. Системные эффекты этих реакций разнообразны. У некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов появляются телеангиэктазии на коже лица и шеи.

У женщин пальцевое исследование прямой кишки необходимо дополнять влагалищным. Это позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухоли в кишке и малом тазу. При стенозирующих опухолях нижне- и среднеампулярного отдела можно определить верхнюю границу опухоли и протяженность по кишке. Инфильтрация заднего свода может косвенно свидетельствовать о вовлечении в процесс тазовой брюшины, врастании в матку.

Можно установить связь опухоли прямой кишки с ректовагинальной перегородкой, прорастание слизистой влагалища, шейки матки, изолированные метастазы в ректовагинальную перегородку, метастазы в яичники, распространение опухоли на стенки таза. Иногда можно прощупать опухоли расположенные в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделе прямой кишки, чего не удается сделать при ректальном исследовании.

Использование Маркер Специфичность
Общее Хромогранин А и В Высокая
Нейронспецифическая энолаза Средняя
Человеческий хорионический гонадотропин Низкая
Специфическое Прямая кишка
Простатическая кислая фосфотаза Высокая
Полипептид YY(тирозин) и нейропептид Y (тирозин) Средняя
Глюкагоноподобный пептид – 1 и глюкагоноподобный пептид – 2 Средняя
Соматостатин Низкая

– консультация гинеколога, уролога.

По показаниям выполняются: инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector