Что такое паллиативная химиотерапия

Что такое паллиативная химиотерапия

Пациентам, у которых нет шансов излечиться радикальным путем, прописывается паллиативная химиотерапия. Процедура улучшает жизнь путем сдерживания прогрессирования заболевания. Медицинская аббревиатура ПХТ, расшифровка ее и неутешительное значение, сломает жизнь каждому человеку.

Понятие паллиативной химиотерапии

Симптоматическая терапия в онкологии очень важна и осуществима на всех этапах недуга.

Для паллиативной химиотерапии характерны следующие цели:

  • уменьшение образования и приостановление его роста;
  • снижение интоксикации, которая возникает на фоне опухолевого заболевания;
  • улучшение состояния человека и увеличение его продолжительности жизни;
  • блокирование порога болевого синдрома.

Благодаря современной медицине прогноз после паллиативного метода химиотерапии может быть удачным, что свидетельствуют положительные отзывы пациентов и прогнозы. Паллиативная помощь онкологическим больным представляется в виде остановки роста злокачественного образования после проведенной процедуры химиотерапии, что соответственно увеличит жизнь.

Паллиативная химиотерапия проявляется различными методами лечения по борьбе с онкологическими заболеваниями: химиотерапия, иммунотерапия и другие способы. Специалист назначает заболевшему определенный метод, объясняет, что такое курс ПХТ, какой необходим, и сколько их следует пройти.

В специфических и осложненных случаях применяется хирургическое вмешательство. Пациенты, подверженные опухоли, проходят курсы лечения всевозможными лекарственными препаратами, в результате чего жизнь может продлиться на месяцы и даже годы.

Паллиативная химиотерапия выбирается исходя из объективных и субъективных эффектов. Паллиативная процедура может проводиться регулярно и без какого-либо срока пока заболевание поддается химиотерапии, и хаболевший чувствует себя относительно хорошо.

Цитостатики и их назначение при паллиативном лечении

Прежде чем больному после обследования прописывается паллиативная химиотерапия, лечащий врач должен провести серьезный разговор с заболевшим и его родственниками, рассказать про ожидания и предложить необходимую помощь. Паллиативная химиотерапия проводится сильными медицинскими препаратами или цитостатиками. Цитостатики, что это за медицинские средства? Таблетки, капсулы или инъекции, направленные на замедление процессов патологического деления клеток и увеличения соединительных тканей при химиотерапии.

Продолжительность паллиативного приема химиопрепаратов зависит от прогрессирующего заболевания, их эффективности по борьбе с новообразованием и переносимости препарата больным.

Паллиативные средства имеют свою классификацию и особенный механизм воздействия, который эффективен при различных формах недуга. Например, тяжелое течение заболевания при раке поджелудочной железы угнетается Фторурацилом. Способ воздействия данного рода паллиативных препаратов связан с возможностью ингибировать функцию поджелудочной железы на клеточном уровне.

Все паллиативные химиопрепараты принимаются под контролем врача в связи с их множеством побочных эффектов: тошнота и рвота, диарея, слабость, лейкемия и другие. С появлением таких симптомов, паллиативный препарат отменяется, чтобы в большей степени не снижать качество жизни больного.

После прохождения паллиативной химиотерапии, у большинства пациентов наблюдался оздаравливающий эффект при онкологии некоторых органов:

  • при раке яичников;
  • при раке молочной железы;
  • при раке легких;
  • при раке печени на начальных стадиях.

Химиотерапия поможет последние месяцы жизни провести в комфорте, и немного забыть о нестерпимой боли.

Химиотерапия злокачественных образований в желудке

Канцероматоз брюшины – вторичное раковое поражение, перед развитием которого человека сопровождают симптомы, характерные для раковой опухоли. Так, при раке желудка, больного беспокоят тупые, ноющие боли, серьезные нарушения пищеварения, слабость и боли в мышцах, увеличение живота.

При канцероматозе брюшины аденокарцинома считается неблагоприятным фактором. Такой диагноз очень сложно вылечить, но паллиативная терапия способна, в результате чего в скором времени наступает летальный исход.

Основной причиной развития канцероматоза является первичный раковый очаг. Раковые клетки в результате своего развития способны к отделению и передвижению. Поэтому плотное прилегание брюшины к органам пищеварения, наличие обширных сосудов в органе приводит к развитию заболевания.

Лечение онкологии тяжелое. Введение препаратов в брюшину с помощью горячего воздуха, позволяет истребить раковые клетки, но не всегда такой метод эффективен. В таком случае пациенту назначается паллиативная химиотерапия, которая направлена на улучшение общего состояния больного. Иногда врач может назначить и хирургическую операцию в комплексе с ранее назначенным лечением.

Рак желудка, еще не приговор, а вот дальнейшие осложнения – дорога в один конец.

Что важно знать при ПХТ

Американскими профессионалами в онкологии не рекомендовано назначение паллиативной химиотерапии людям со злокачественными заболеваниями в терминальной стадии. Пациентами, прикованными к постели, химиотерапия переносится осложнено. Человек может испытывать сильную боль, страдания, ухудшение самочувствия. Такое состояние по исследованиям образуется в результате побочных эффектов цитостатиков. Что это такое – уже известно. Больные, которые еще могут ухаживать за собой, и их состояние не вызывает опасений, могут позволить себе курс химиотерапии для улучшения жизни и снятия боли.

Паллиативные процедуры на практике не применимы к инкурабельным пациентам.

Инкурабельный больной – это неподдающийся лечению человек, которого дни уже сочтены.

Но в данном случае могут возникнуть сложности в связи с определением безнадежности пациента.

Лечение рака данным методом химиотерапии, должно определяться поставленными вопросами:

  • способен пациент хорошо перенести химиотерапию;
  • получит ли пользу больной от проведенного курса;
  • как повлияет процедура на продолжительность жизни.

Процедура ПХТ в онкологии, расшифровка которой встречается довольно часто, лишь повысит уровень жизни и снизит боль.

Вы, так же можете ознакомиться с информацией по лечению меланомы в Израиле, На нашем сайте вы так же можете получить консультацию онколога http://ichilovtop.com/

Задать вопрос врачу онкологу

Если у вас есть вопросы к врачам онкологам вы можете задать у нас на сайте в разделе консультации

Диагностка и лечение онкологии в медицинских центрах Израиля подробная информация

Подпишитесь на рассылку Новости онкологии и будьте в курсе всех событий и новостей в мира онкологии.

Паллиативная помощь в онкологии: проблемы и решения

Развитие в РФ паллиативной помощи онкологическим больным – это долгая, непростая, тернистая история, которая началась еще в 1990-х, когда в стране были открыты первые хосписы, сестринские отделения, отделения паллиативной помощи в онкодиспансерах. В 2012–2017 гг. продолжилось создание паллиативных отделений для неизлечимых больных. В 2019 г. изменилось законодательство, что позволило специалистам сделать серьезный акцент на помощи в амбулаторных условиях и на патронажном взаимодействии, оказывать помощь родственникам, ухаживающим за больными и переживающим стресс в период утраты родных. Но еще многое нужно менять в России, чтобы реальная паллиативная помощь была доступна тяжелым пациентам. Об этом говорили выступающие на Втором международном форуме онкологов и радиологов в Москве.

Читать еще:  Лечение рака толстого кишечника народное

Диана Владимировна Невзорова,
к.м.н., главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава России, заместитель директора ГБУЗ «Центр паллиативной помощи» Департамента здравоохранения Москвы, председатель правления Ассоциации профессиональных участников паллиативной и хосписной помощи, доцент кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Важно понимать, что паллиативная помощь нужна не только больному, но и окружающим его людям – родственникам и медицинским работникам. Очень тонкий момент в онкологии – это адекватное балансирование между попытками продлить жизнь и теми методами, которые не направлены на излечение от заболевания, а помогают больному в тяжелых проявлениях недуга и улучшают качество жизни пациента и его семьи.

Диагностика заболевания, его прогнозирование, управление симптомами, конечно, важны. Но другая не менее существенная часть паллиативной помощи – психологическая поддержка (снятие тревожности, депрессии), социальная (взаимодействие с семьей), духовная (некоторым пациентам контакт с батюшкой позволяет не утратить смысл, ценность и значение жизни). Необходимо не забывать про практические аспекты: уход за больным и обеспечение его необходимым оборудованием (в том числе на дому), работу с добровольцами, благотворителями, а также управление симптомами боли, которые наблюдаются в конце жизни и которые, возможно, нужно снимать психотропными, наркотическими препаратами. Очень серьезный момент – работа с семьями пациентов в момент утраты, горя, тяжелой психологической реакции.

Когда и каким онкологическим больным оказывается паллиативная помощь? Некоторые считают, что она необходима пациентам с прогнозом жизни на два месяца, другие думают, что она нужна людям с выраженным болевым синдромом, третьи убеждены, что ее черед наступает в случае прекращения специализированного лечения… На самом деле паллиативная помощь может оказываться параллельно со специализированным лечением. Говоря о стратегии развития паллиативной помощи онкологическим больным, мы обязаны ставить вопрос о ранней интеграции паллиативной помощи в специализированное лечение.

Ряд исследований показал, что у пациентов, страдающих раком легких с характерной одышкой, раннее присоединение паллиативной помощи позволило увеличить продолжительность жизни до трех месяцев. То есть, если продолжать рассматривать паллиативную помощь только как поддержку в хосписах за две недели до смерти и не интегрировать ее в онкологическую специализированную помощь, то, к сожалению, нельзя добиться хороших результатов. Сравнение веб-мониторинга симптомов с рутинным наблюдением за пациентами после лечения рака легких в двухлетнем выживании позволяет сделать выводы, что эти данные практически сопоставимы с результатами иммунотерапии, таргетной терапии. То есть, применяя паллиативный подход, можно увеличить эффективность лечения больных.

Паллиативная помощь дополняет и улучшает основное лечение. Она наиболее эффективно используется в мультидисциплинарной команде медицинских работников – врачей, медсестер, фармацевтов, физиотерапевтов, которые обладают знаниями и навыками в паллиативной медицине. Паллиативная помощь становится еще действеннее, когда к ней присоединяются социальные работники, священники и волонтеры. Поэтому, если взять на ставку или полставки одного врача или одну медсестру, которая посменно выполняет какую-то функцию, или одного психолога на всю команду огромного онкологического диспансера и этим ограничиться, то работа не даст хороших результатов.

Сегодня как минимум 300 тысяч онкобольных нуждаются в паллиативной помощи. Но часть из них может вообще не попасть в сферу заботы специализированной службы, другая пройдет через первичную специализированную онкологическую службу, третья попадет на консультацию к специалисту по паллиативной помощи и снова вернется в первичное звено… Лишь 20% онкопациентов воспользуются паллиативной помощью. Что же будут делать остальные 80%? И насколько онкологическая служба готова поддерживать еще и паллиативную помощь?

Согласно позиции ASCO (Американское общество клинической онкологии), паллиативная помощь призвана уменьшать симптоматику, улучшать качество жизни, давать больше удовлетворения от лечения, уменьшать зависимость пациента от ухаживающего за ним человека, уменьшать агрессивное лечение в конце жизни и, что немаловажно для многих организаций здравоохранения, снижать стоимость услуг. Каждому пациенту, рак у которого прогрессирует и является метастатическим, должен быть стандартно предложен междисциплинарный подход, одновременно начаты специализированная и паллиативная помощь в течение двух месяцев с момента установления диагноза. Это значит, что паллиативное отделение и паллиативные команды должны быть сформированы и доступны в каждом онкологическом диспансере.

Первичная паллиативная помощь, которая сейчас закреплена в законодательстве, не отражена в медицинской документации онкологов. Фактически эти врачи оказывают первичную паллиативную помощь. Но для планирования лечения с учетом тяжести симптомов и желаний больного, его психосоциального состояния, к сожалению, у онкологов нет времени, компетенции и понимания последствий. Поэтому прямой путь – это интеграция их работы с паллиативной службой. Не получая того лечения, на которое имеет право, пациент оказывается несчастным, ухудшается качество его жизни и уменьшается ее продолжительность.

Сегодня как минимум 300 тысяч онкобольных нуждаются в паллиативной помощи, но воспользуются ею лишь 20%. Что же будут делать остальные 80%?

За последние годы мы сделали очень многое. Однако приходится констатировать, что паллиативная помощь в настоящее время недоступна для большинства онкологических больных в онкодиспансерах. В большинстве из них отсутствуют службы паллиативной помощи, нет в достатке обезболивающих препаратов, в том числе опиоидных, и не существует возможности получения рецептов на них после выписки из стационара. Среди других проблем назову отсутствие у нас службы психологической поддержки, недостаточную информированность пациентского сообщества по вопросам обезболивающей терапии. Мы отмечаем и отсутствие подготовленного профессорско-преподавательского состава для обучения врачей и медицинских сестер методам оказания паллиативной помощи. Нет налаженного взаимодействия с благотворительными, волонтерскими организациями.

Читать еще:  Лечение мелкоклеточного рака бронха

Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи была организована не медицинскими работниками, а пациентами, благотворителями. Ассоциация проводит форумы в разных федеральных округах с привлечением администраций субъектов РФ, главных внештатных специалистов. Более 4500 человек участвуют в этих форумах в течение года. Последний форум проходил в Якутске, где собрались специалисты Дальневосточного федерального округа. У них есть проект по оценке качества паллиативной помощи в стационарных организациях, который они сделали в прошлом году. Благодаря президентскому гранту, который получила ассоциация, в течение года была проведена первая аналитика нашей работы в 12 субъектах шести федеральных округов. Мы выявили огромное количество проблем в области нормативных документов, приказов по наркотикам, лицензий, наличия лекарственных препаратов, приводящих к тому, что ряд паллиативных коек не оказывает качественную паллиативную помощь. И, к сожалению, говорить об удовлетворительных условиях лечения мы пока не можем.

Паллиативная помощь онкологическим больным (онкобольным)

К сожалению, онкологические заболевания можно излечить не всегда. Но для современных онкологов не существует безнадежных пациентов. Если больного нельзя избавить от рака, ему все еще можно помочь. Для этого применяют паллиативное лечение. Оно помогает решать важные задачи:

  • Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы.
  • Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного.
  • Улучшить самочувствие, повысить качество жизни.
  • Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку.
  • Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения.

Какие виды паллиативного лечения применяются в современной онкологии?

Любой метод лечения в онкологии может применяться в качестве паллиативного, если его цель – не вылечить рак, а улучшить состояние и продлить жизнь больного.

Паллиативная хирургия. Если злокачественную опухоль нельзя удалить полностью, хирург может выполнить циторедуктивную операцию, во время которой старается убрать как можно больший объем опухолевой ткани. Такие операции помогают продлить жизнь, предотвратить серьезные осложнения, после них лучше эффект от химиотерапии и лучевой терапии.

Если осложнения уже возникли, выполняют симптоматические операции. Например, при кишечной непроходимости в просвет кишки устанавливают стенты – полые цилиндрические каркасы с сетчатой стенкой. Они расширяют просвет кишки и восстанавливают проходимость. При неоперабельном раке прямой кишки хирург может наложить стому – искусственное отверстие для отхождения стула.

Паллиативная химиотерапия. Введение химиопрепаратов в паллиативных целях имеет некоторые особенности:

  • Многие больные настолько ослаблены, что не смогут перенести лечение комбинацией разных препаратов. Зачастую назначают только один химиопрепарат.
  • Нет четких ограничений по продолжительности курса лечения. Химиопрепараты вводят до тех пор, пока они не перестанут действовать, либо пока у пациента не возникнут серьезные побочные эффекты. Зачастую в таких случаях врач может подобрать другой химиопрепарат.
  • Некоторые больные находятся в настолько плохом состоянии, что им опасно вводить какие-либо химиопрепараты. В таких случаях назначают курсы активного восстановительного лечения. Зачастую удается улучшить состояние больного настолько, что химиотерапия снова становится возможной.

Паллиативная лучевая терапия. Когда не стоит задача полностью уничтожить рак, можно применять меньшие дозы облучения, тем самым снизив риск побочных эффектов. Паллиативную лучевую терапию часто применяют для борьбы с симптомами, такими как: боли в костях из-за метастазов, сдавление спинного мозга и нервов, кровотечение, сдавление или перекрытие просвета органа большой опухолью. Курсы лечения обычно непродолжительные.

Гормональная терапия . Некоторые опухоли, например, рак молочной железы, простаты, могут обладать чувствительностью к гормонам. При невозможности хирургического лечения и при рецидивах таким пациентам может быть назначена гормональная терапия.

Таргетная терапия. Некоторые вещества помогают раковым клеткам бесконтрольно размножаться, поддерживать жизнедеятельность, избегать иммунной агрессии, «выращивать» для себя новые кровеносные сосуды. Существуют препараты, которые могут блокировать эти молекулы. В отличие от классических химиопрепаратов, у всех таргетных препаратов есть определенные «мишени». Они действуют более прицельно, зачастую более эффективны и безопасны в плане побочных эффектов. Если опухоль обладает определенными молекулярно-генетическими характеристиками, пациенту может быть назначена таргетная терапия.

Иммунотерапия. В качестве паллиативного лечения при некоторых типах рака применяют цитокины – препараты, которые стимулируют работу иммунитета. Например, к этой группе относится интерлейкин-2 (ИЛ-2). Более современный класс иммунопрепаратов – ингибиторы контрольных точек. Они блокируют молекулы, которые подавляют активность иммунных клеток. После того как блок снят, иммунная система начинает атаковать опухоль. Ингибиторы контрольных точек помогают продлить жизнь при злокачественных опухолях на поздних стадиях, когда неэффективны другие виды лечения.

Борьба с болью. Многие больные раком на поздних стадиях испытывают хронические боли. В настоящее время в онкологии применяется трехступенчатая схема обезболивания. Врач начинает с «легких» препаратов, при необходимости повышает их дозировки. Если максимальные дозы не помогают, переходят на следующую ступень, к более сильным лекарствам:

  • Первая ступень. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
  • Вторая ступень. Ненаркотические и слабые наркотические анальгетики.
  • Третья ступень. Морфин и другие наркотические анальгетики.

Борьба с побочными эффектами химиопрепаратов. Химиотерапия приводит ко многим побочным эффектам. Иногда пациенты переносят их тяжело. Но если отменить препарат или уменьшить дозы, ухудшится результат лечения. В современной онкологии есть такое правило: все пациенты должны переносить курсы химиотерапии комфортно. Помогает в этом специальное поддерживающее лечение.

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

«Для нас не бывает безнадежных пациентов. Всегда стоит бороться. Даже если диагноз не дает надежды на излечение, облегчить состояние и улучшить качество жизни больного – это то к чему нужно стремится. Развиваются технологии, появляются новые препараты, и с каждым годом наши возможности растут».

Читать еще:  Генетический анализ при лечении рака

Кому показано паллиативное лечение?

Паллиативное лечение могут получать любые пациенты, вне зависимости от стадии рака и прогноза. Иногда паллиативную терапию назначают вместе с основным противоопухолевым лечением, а в других случаях основным лечением становится она сама.

Чем паллиативное лечение отличается от хосписа?

Эти два понятия часто путают. Хоспис предназначен для пациентов, которым, по прогнозам врачей, осталось жить немного, и которым больше не показано противоопухолевое лечение. Здесь основные направления помощи – облегчение симптомов, уход, психологическая и духовная поддержка. Задача хосписа – сделать так, чтобы человек провел последние дни комфортно и без боли. У паллиативного лечения несколько иные цели.

Где можно получить лечение в Москве?

В Москве доступны практически все препараты, которые используются в ведущих клиниках мира. Мы сотрудничаем с лучшими онкологическими центрами и знаем, куда обратиться за помощью. Просто позвоните и постараемся Вам помочь!

Паллиативная медицинская помощь в онкологии

Что такое паллиативная помощь и кому она положена

Паллиативная помощь назначается человеку с неизлечимым заболеванием и физической или эмоциональной болью, с которой нельзя справиться без специалиста. На практике это может быть обезболивание, купирование других симптомов, постоянный уход, консультации психолога или транспортировка больного — любые профессиональные медицинские услуги.

Основная цель — обеспечить максимально возможное качество жизни больного, помочь ему принять свое состояние. Паллиативная помощь распространяется и на близких пациента: специалисты пытаются поддержать их, когда мир рушится, объясняют, как общаться с больным, ухаживать за ним.

При этом паллиативный статус не означает скорую смерть. Он говорит только о том, что болезнь уже не отвечает на известные и доступные способы лечения. А прогноз зависит от конкретного случая и должен обсуждаться с врачом.

Медицинские показания для оказания паллиативной помощи взрослым прописаны в Приказе Минздрава и Минтруда от 31 мая 2019 года № 345н/372н. Что касается онкобольных, решение в их случае принимают:

  • онколог, если диагноз подтвержден с помощью гистологического исследования;
  • другие врачи, если онколог выдает заключение о необходимости симптоматического лечения.

Где оказывают

Паллиативную помощь при раке шейки матки и других злокачественных опухолях оказывают в хосписах, отделениях или кабинетах сестринского ухода, специальных отделениях — все зависит от конкретного региона и ситуации. Ее можно получить в стационаре и амбулаторно. Если больной остается на дому, к нему может приезжать патронажная служба.

Хоспис — частный случай паллиативной помощи. Специалисты ухаживают за больными, поддерживают и общаются с ними, помогают решить юридические вопросы, объясняют родственникам, как вести себя с пациентами.

В государственных учреждениях такая помощь бесплатна.

Все специалисты, работающие с неизлечимыми больными, проходят специальное обучение.

Если больной не может сам ухаживать за собой, медицинская организация должна связать его с социальным учреждением, которое обеспечит уход. На практике не все пациенты получают высококвалифицированную медицинскую помощь, так как количество узкопрофильных клиник еще слишком невелико.

Как получить паллиативную помощь при раке

В первую очередь нужно обратиться к лечащему врачу и узнать, какая паллиативная помощь и реабилитация онкобольных положена в вашем случае и где ее получить. Он определит, какое именно нужно лечение, в каких учреждениях ее оказывают и как встать в них на учет.

В Москве информацию о местах можно получить в Координационном Центре (8 (499) 940-19-48), диспетчеры которого работают круглосуточно и без выходных.

Чтобы встать на учет в Московский Центр паллиативной помощи, онкобольному не обязательно самому приносить документы. Сделать это за него может родственник или любой близкий человек. В принципе достаточно даже отправить сканированные копии всех документов на электронную почту центра lifelist@zdrav.mos.ru с темой сообщения «Постановка на учет».

В регионах порядок получения помощи ничем не отличается от Москвы — сначала нужно обратиться к лечащему врачу, а затем, с пакетом документов, — в учреждение, которое он порекомендует.

Чтобы получить паллиативную помощь, онкобольному нужно собрать пакет документов:

  • копию паспорта;
  • копию полиса ОМС (желательно);
  • копию СНИЛС;
  • направление по форме 057-у, которое выдает лечащий врач (оно не обязательно, но если есть — хорошо);
  • последнюю выписку из стационара с диагнозом, результатами обследований и анализов (подойдет и выписка из амбулаторной карты);
  • заключение онколога, если подтверждена IV стадия рака.

Кроме медицинских услуг, больные могут получить медицинские изделия, необходимые для ухода и реабилитации на дому. Посмотреть, какие именно и на каких условиях, можно в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.05.2019 № 348н.

Чтобы получить необходимое медизделие, онкобольному с подтвержденным паллиативным статусом, нужно подать заявление в Министерство или Департамент здравоохранения региона. В ответ придет письмо с указанием конкретного медучреждения, которое передаст необходимые изделия. Далее пациент пишет заявление на имя главврача этой организации.

Решение о выдаче медизделий принимает лечащий врач. Если речь идет об аппарате искусственной вентиляции легких или медицинской кровати, в доме больного должны быть подходящие условия, которые проверяет врач и вносит в анкету.

В течение трех дней после получения документов (заключения врача, анкеты и согласия пациента на обработку данных) врачебная комиссия принимает решение о передаче медицинских изделий. Если решение положительное, пациент получит их в течение 5 дней. Если сроки нарушаются или вам отказали, можно подать жалобу в Росздравнадзор или прокуратуру.

При получении изделий важно понимать, как и за чей счет производится их обслуживание и обеспечение расходными материалами. Все это будет прописано в договоре и акте передачи, так что внимательно читайте документы.

Получить дополнительную информацию о паллиативной помощи можно по телефону горячей линии 8 800 700-84-36.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector